Hamburg, 18.02.2005 - Wohl selten hat eine HIV-Infektion in den letzten Jahren für so viel Wirbel gesorgt wie der Fall eines ca. 40-jährigen New Yorkers, der sich offensichtlich amphetamin-benebelt auf einer so genannten Bare-Back-Party mit einem multiresistenten HI-Virusstamm infizierte und einige Wochen später bereits erkrankte. Die BILD-Zeitung hatte endlich mal wieder ihr "SUPER-AIDS", und sogar die Süddeutsche Zeitung titelte reißerisch mit "Gefahr aus dem Großstadt-Dschungel". In der Sprechstunde gab es jedenfalls in dieser Woche kaum einen Patienten, der nicht danach gefragt hat.

Was ist also wirklich dran und neu an diesem Fall? Nicht neu ist zunächst einmal die Nachricht, daß multiresistente Viren grundsätzlich übertragen werden können. Warum auch nicht? Zwar ist die Transmission meistens nicht so effektiv und liegt wahrscheinlich etwa bei 20 % der Transmissionsrate des Wildtyps (Leigh Brown 2003), aber daß es prinzipiell klappt, ist vielerorts berichtet worden. In Deutschland liegt die Rate der resistenten Virusstämme bei neu infizierten Menschen zwischen 5 und 15 %. Viele Experten empfehlen inzwischen sogar Resistenztest vor dem Beginn der Therapie. Multiresistente Viren (MDR), die gegen mehrere Wirkstoffklassen resistent sind, waren bislang eher selten. Der HIV.NET-Redaktion sind jedoch seit Jahren mehrere Fälle aus deutschen Großstädten bekannt, in denen sich Menschen mit Viren infiziert haben, die tatsächlich Mutationen sowohl gegen Nukleosidanaloga, gegen NNRTIs und gegen Proteasehemmer aufweisen. Es dürfte kaum ein großes Zentrum in Deutschland geben, daß nicht inzwischen solche Patienten hat. Einen dieser Patienten haben wir vor einiger Zeit auf dem Deutschen AIDS-Kongress in Hamburg als Fallbericht vorgestellt (der Patient war übrigens auch schwer krank während der Primärinfektion). Sogar Superinfektionen mit MDR-Viren sind möglich (Brenner 2004). Bisher ist man davon ausgegangen, daß die replikative Fitneß dieser MDR-Varianten im Vergleich zum Wildtyp reduziert ist (Brenner 2002). Auch bei unseren Patienten haben wir meist keine besonders hohe Viruslast gemessen, der Verlauf scheint zumindest nicht rasch progredient zu sein.

Möglicherweise ist dies nun bei dem New Yorker Patienten nicht der Fall. Soweit bisher bruchstückhaft publik wurde, scheint die virale Replikationsfitness dieses MDR-Stammes dem Wildtyp zu entsprechen, zudem scheint das Virus ein CXCR4-tropes Virus zu sein - diese R4 Viren treten normalerweise erst in späten Stadien der Infektion auf.

Doch wirft dieser Fall eine Reihe von Fragen auf. Leider fehlen wesentliche medizinische Informationen, um den Verlauf der Infektion richtig beurteilen zu können. In einem Fachjournal wurde der Fall bislang nichts publiziert, es existiert lediglich eine laien-adaptierte Pressemitteilung. Dort heißt es nur lapidar, im Oktober wäre ein Test noch negativ gewesen, im November habe sich der Mann krank gefühlt, im Dezember sei die HIV-Diagnose gestellt worden. In den Medien wird dies als "AIDS-Ausbruch" der Krankheit gewertet, der unerwartet früh stattgefunden habe. Unklar bleibt bislang, an welcher opportunistischen Infektion der Patient so wenige Wochen oder Monate nach der Infektion erkrankt ist. Oder sind es "nur" niedrige CD4-Zellen, die als AIDS-Diagnose gewertet werden? Die AIDS-Diagnose ist in den USA bekanntlich nicht nur definiert als das Auftreten bestimmter Erkrankungen, sondern umfaßt auch Patienten, bei denen die CD4-Zellen unter 200/ul abgesunken sind. Über den genauen Verlauf der CD4-Zellen wurde leider kein Wort verloren, und leider haben es die Journalisten bei der Pressekonferenz vorletzte Woche auch versäumt, einige andere Fragen zu stellen. So können zum Beispiel eine Soor-Ösophagitis oder auch eine schwere Pneumonie im Rahmen einer akuten HIV-Infektion ohne weiteres stattfinden. Auch können die CD4-Zellen bei einer deutlichen Symptomatik sehr stark abfallen, manchmal sogar unter 200 Zellen/ul. Auch das alles wäre nicht unbedingt ungewöhnlich. Von Gewichtsverlust und hoher Viruslast war außerdem die Rede. Aber was ist daran neu? Viele Patienten sind auch in den ersten Wochen und Monaten der Infektion schon recht krank, klagen über Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Krankheitsgefühl und Grippe-ähnliche Symptome. Mitunter kann sich diese Symptomatik über Monate hinziehen.

Außerdem: Möglicherweise liegt der rasche Progreß, wenn er denn in diesem New Yorker Fall wirklich stattfindet, nicht am Virus, sondern am Patienten selbst. Seit vielen Jahren weiß man, daß vor allem so genannte Wirtsfaktoren bzw. genetische Polymorphismen sind, die den individuellen Verlauf der Infektion günstig oder ungünstig beeinflussen (Fauci 1996, Tang 2003). Über HLA- und Rezeptorstatus des Patienten ist bislang nichts bekannt. Völlig unklar ist auch, ob sich dieser Mann, der offensichtlich seine Sexualpartner gleich im Dutzend abfertigte, nicht mit multiplen Virusstämmen infiziert hat. Einige Experten vermuten daher, daß es sich jetzt um ein rekombinantes Virus handeln könnte, bei dem sich die Multiresistenz und die replikative Fitneß des Wiltyps sozusagen vereinigt haben. Aber dies sind Spekulationen, Untersuchungen dazu fehlen bislang.

Und, last but not least: An den Übertragungswegen hat sich übrigens, selbst wenn es nun ein "Super-AIDS"-Virus ist, nichts geändert. Mag man auch vermuten, daß dieser Fall den Enthaltsamkeits-Fanatikern der Bush-Administration ein durchaus willkommener Anlaß bietet, die Lebensweise bestimmter Menschen zu geißeln: Vielleicht sollte man diesen Fall tatsächlich auch einmal zum Anlaß nehmen, sich über Bare-Back-Parties zu unterhalten.

Literatur zum Thema:

1. Blower SM, Aschenbach AN, Gershengorn HB, et al. Predicting the unpredictable: transmission of drug-resistant HIV. Nat Med 2001, 9:1016-20.
2. Brenner B, Routy JP, Quan Y, et al. Co-Investigators of the Quebec Primary Infection Study. Persistence of multidrug-resistant HIV-1 in primary infection leading to superinfection. AIDS 2004, 18:1653-60.
3. Brenner BG, Routy JP, Petrella M, et al. Persistence and fitness of multidrug-resistant human immunodeficiency virus type 1 acquired in primary infection. J Virol 2002, 76:1753-61.
4. Colson P, Ravaux I, Yahi N, Tourres C, Gallais H, Tamalet C. Transmission of HIV-1 variants resistant to the three classes of antiretroviral agents: implications for HIV therapy in primary infection. AIDS 2002, 16:507-9.
5. Fauci AS. Host factors and the pathogenesis of HIV-induced disease. Nature 1996, 384:529-34.
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7. Hoffmann C, Wolf E, Jaegel-Guedes E, Wildegger A, Jäger H. Persistenz genotypischer Resistenzmutationen nach Transmission multiresistenter Viren. Abstract P191, 9. Deutscher und 14. Österreichischer AIDS-Kongress Hamburg, 2003. Eur J Med Res 2003, 8 (Suppl I):79
8. Leigh Brown AJ, Frost SD, Mathews WC, et al. Transmission fitness of drug-resistant human immunodeficiency virus and the prevalence of resistance in the antiretroviral-treated population. J Infect Dis 2003, 187:683-6.
9. Little SJ, Holte S, Routy JP, et al. Antiretroviral-drug resistance among patients recently infected with HIV. N Engl J Med 2002, 347:385-94.
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11. Tang J, Kaslow RA. The impact of host genetics on HIV infection and disease progression in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2003, 17 Suppl 4:S51-60.