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von Nina Ruemmelein

Die AIDS-definierenden Erkrankungen, die ich am häufigsten gesehen habe, waren verschiedenste Formen der Tuberkulose, Kaposi-Sarkome, cerebrale Toxoplasmose, cerebrale Kryptokokkose und Soor-Ösophagitiden. Anhand der sehr begrenzten diagnostischen Möglichkeiten sind insbesondere die zentralnervösen Manifestationen nicht leicht zu unterscheiden. Toxoplasmose-IgG im Serum oder Liquorpunktionen mit der Möglichkeit, Mykobakterien und Cyptococcus neoformans nachzuweisen, sind möglich. Ein craniales Computertomogramm ist in Yaoundé theoretisch möglich, in der Regel aber zu teuer. Eine Pneumocystis-Pneumonie habe ich in zwei Fällen aufgrund einer ausgeprägten Dyspnoe vermutet - eine Patientin wurde ambulant behandelt und kam einige Wochen später in gebessertem Zustand wieder, eine zweite Patientin in weit fortgeschrittenem Stadium hat eine vorübergehende Besserung, möglicherweise durch die Cortison-Gabe, erlebt, ist aber wenige Tage später, wahrscheinlich an einer disseminierten Tuberkulose, verstorben.

Beispiel Tuberkulose

Das nationale Protokoll zur Behandlung der Tuberkulose sieht für Fälle von pulmonaler Tbc und dann, wenn Mykobakterien nachgewiesen wurden, eine Vierfachtherapie mit Ethambutol, Isoniazid, Pyrazinamid und Rifampicin vor. Bei extrapulmonalen Manifestationen oder fehlendem Erregernachweis wird eine Dreifachkombination durchgeführt. Insbesondere in der Behandlung von HIV-Patienten, die häufig an einer extrapulmonalen Tuberkulose leiden und bei denen der Erregernachweis auch bei Lungentuberkulose seltener gelingt, ist diese Vorgehensweise problematisch. Zudem ist eine deutlich bessere Vernetzung der Tuberkulose- und der HIV-Programme dringend erforderlich. Nachdem die hohe Wahrscheinlichkeit einer Koinfektion mit HIV und Tuberkulose in Besprechungen mit den ärztlichen Mitarbeitern wiederholt thematisiert wurde, zeigte sich ein deutlicher Anstieg an Tuberkulosediagnosen bei den HIV-Patienten in Yaoundé. Ebenso stiegen die HIV-Neudiagnosen unter den Tuberkulose-Patienten im "Hôpital du district de Nylon" in Douala von unter 20 % auf über 40 % an.

Bei vielen Patienten wird eine Tuberkulose erst einige Wochen nach dem Beginn einer antiretroviralen Therapie im Sinne eines Immunrekonstitutionsphänomens klinisch apparent. Da geboosterte Protease-Hemmer bisher nicht verfügbar sind, bleibt parallel zur antituberkulösen Behandlung die Kombination von zwei Nukleosidanaloga mit 800 mg Efavirenz als die beste Kombination übrig. Rifabutin ist im Vergleich mit Rifampicin sehr teuer und deshalb als Alternative nicht verfügbar, so dass die Tbc-Therapie immer Rifampicin enthält. Der Umgang mit schwerwiegenden psychischen Nebenwirkungen und die Entscheidung, ob im Einzelfall Efavirenz fortgesetzt werden kann, erfordern eine gute Zusammenarbeit von ärztlichem und psychosozialem Team.

Erfahrungen aus anderen afrikanischen Ländern

Im Lauf der letzten zwei Jahre haben in vielen afrikanischen Ländern Programme begonnen, die ART zur Verfügung stellen. Diese werden durch die Landesregierung, von Nichtregierungsorganisationen und von privaten Unternehmen ermöglicht und stehen in jeweils unterschiedlichem Kontext.

So wurde in Botswana angesichts einer HIV-Prävalenz von fast 40 % eine große Unternehmensberatungs-Firma konsultiert und ein nationales ART-Therapieprogramm ins Leben gerufen, dass jedem erwachsenen Bürger mit weniger als 200 CD4-Zellen eine kostenlose Behandlung bieten soll. Die ersten 306 Patienten hatten nach 6 Monaten Therapie zu 84,5 % eine Viruslast unter 400 Kopien/ml erreicht. Ähnlich ermutigende Ergebnisse mit sehr gutem Therapieerfolg werden auch aus Projekten von "Ärzte ohne Grenzen" in Südafrika und Malawi berichtet. Untersucht man die Therapietreue der Patienten genauer, so zeigt sich, dass die überwiegende Mehrzahl der Patienten die Tabletteneinnahme sehr konsequent einhält und im Vergleich US-amerikanische Patienten darin deutlich übertrifft.

Verschiedene Firmen, wie zum Beispiel die Brauerei Heineken in Burundi konnten zeigen, dass durch ART für an HIV erkrankte Mitarbeiter die entstehenden Kosten fast vollständig durch Einsparungen bei der medizinischen Versorgung gedeckt werden können. Auch in Kamerun beginnen inzwischen einzelne Unternehmen damit, ihren Mitarbeitern eine HIV-Behandlung zu ermöglichen.

Auswirkungen der ART-Verfügbarkeit

Die Verfügbarkeit von antiretroviralen Therapien nimmt der Krankheit den Charakter eines unvermeidlichen Schicksals. Erst seitdem wirksame Medikamente im Land sind, steigt das Interesse deutlich, den eigenen HIV-Status zu kennen. Musste noch vor zwei Jahren für freiwillige HIV-Tests mühsam die Werbetrommel gerührt werden, um im Lauf einer Woche für die Hälfte der bereitgestellten Tests Abnehmer zu finden, so sind die Tests heute bereits nach drei Tagen "vergriffen". Die Mitarbeiter der Programme beobachten auch zunehmend, dass sich junge Menschen, die sich gesund fühlen, zum Beginn einer neuen Partnerschaft untersuchen lassen.

Die Motivation, mit der eigenen Erkrankung aus dem Schatten von Verdrängung und Geheimhaltung herauszutreten, steigt mit der Hoffnung auf die lebenserhaltenden Medikamente. Gleichzeitig kann die Behandlung den Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung sichtbar machen und der Vorstellung, Opfer eines bösen Zaubers zu sein oder durch Fehlverhalten Schuld auf sich geladen zu haben, entgegenwirken.

In der Regel kann durch ART für viele Jahre und Jahrzehnte ein guter Allgemeinzustand mit annähernd normaler Leistungsfähigkeit erhalten oder zurückgewonnen werden. Über diesen individuellen Gewinn für den Patienten und seine Familie hinaus bedeutet das, den Beitrag der jungen, arbeitsfähigen Erwachsenen zur wirtschaftlichen und politischen Stabilität ihres Landes zu erhalten.

Bezahlbare Kombinationstherapien für alle sind realisierbar. Sieben Jahre nach deren Einführung in den westlichen Industrieländern und etwa zwei Jahre nach dem Beginn bedarfsgerechter Preisreduktionen für Entwicklungsländer wird der Weg dahin zwar noch ein langer und schwieriger sein - aber der Anfang ist gemacht. Er lässt hoffen, dass dieses Rad nicht mehr zurückgedreht werden kann. Ebenso konnte gezeigt werden, dass eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung selbst unter schwierigsten Bedingungen und mit deutlich vereinfachter Infrastruktur geleistet werden kann. Die Machbarkeit von ART in Entwicklungsländern hat sich erwiesen.

Die nächste Herausforderung ist nun die weitere Verbreitung entsprechender Programme ohne Qualitätsverlust. So wird auch Infrastruktur geschaffen - das ist seit langem unumgänglich und es gibt dafür keinen besseren Anlass als die AIDS-Pandemie, die Menschen und Ressourcen vieler Länder verschlingt.

Literatur

http://doctorswithoutborders.org/publications/speeches/2001/ungass_rm.shtml

United Nations Conference on Trade and Development. Least developed countries. http://www.unctad.org/en/docs/ldc2002annex_en.pdf

United Nations Development Programme 2003. Human Development Report 2003. Millenium Development Goals: Acompact among nations to end human poverty. www.undp.org/reports/view_reports.cfm

World Bank Group. Data and Statistics. Low income economies. http://www.worldbank.org/data/countryclass/classgroups.htm

World Bank Group. Health topic indicators. Developing countries - Health, Nutrition - 2001. http://devdata.worldbank.org/external/dgcomp.asp?rmdk=110&smdk=473886&w=0

World Health Organization June 2002: Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. Guidelines for a public health approach. http://www.who.int/HIV_AIDS/CARE/ScalingUp_Guidelines_Final021002.pdf