Bonn, 11. Juli 2003 - Die Behandlung der chronischen Hepatitis C bei HIV-koinfizierten Patienten gehört mittlerweile in vielen Zentren zum therapeutischen Standard. Trotz der wachsenden Erfahrung sind viele Fragen in der Behandlung dieser beiden Infektionen noch offen. Eine der entscheidenden Fragen ist, in welcher Reihenfolge eine Behandlung in sinnvoller Weise initiiert werden sollte, sofern denn eine Koinfektion vorliegt.

Gängige Empfehlungen beruhten bislang auf vorwiegend theoretischen Überlegungen und klinischer Erfahrung, nicht aber auf prospektiven klinischen Daten. Danach sollte die Behandlung der Hepatitis C bei entsprechender Indikation nach Möglichkeit vor Einleitung einer HIV-Therapie begonnen werden. Gründe dafür sind die größere Hepatotoxizität der HAART bei gleichzeitiger Hepatitis, eine möglicherweise beeinträchtigte Immunrekonstitution durch die Hepatitis, eine bessere/einfachere Compliance und schließlich eine Vermeidung von Medikamenteninteraktionen. Eine Studie um die Gruppe von Adriano Lazzarin aus Mailand stellte nun erstmals prospektive klinische Daten zur Verfügung, die diese Überlegungen untermauern [1]. Endpunkt dieser Studie war das Auftreten einer Hepatotoxizität unter HAART.

Es wurden 105 HIV/HCV-koinfizierte Patienten untersucht. Bei 66 Patienten wurde zuerst die Hepatitis C behandelt (36 Patienten mit Interferon-alpha, 30 mit Interferon-alpha und Ribavirin) und im Mittel ein halbes Jahr nach Ende der Hepatitis C-Behandlung eine HAART begonnen. Die übrigen 39 Patienten lehnten eine Behandlung der Hepatitis C ab. Hier wurde "nur" eine HAART eingeleitet. Diese Patienten dienten als Vergleichsgruppe.

Während der HAART entwickelten 4 der 66 (6 %) HCV-behandelten Patienten eine schwere Hepatotoxizität (definiert als Anstieg der ALT auf das >=5-fache des Normalwertes oder auf das >=3,5-fache des Ausgangswerts), während es in der HCV-unbehandelten Gruppe immerhin 6 von 39 (15 %) Patienten waren (p=0,168). Als 24-Monats-Überlebenswert (=Wahrscheinlichkeit, die HAART bis zum Monat 24 einzunehmen) ausgedrückt waren das 94 % gegenüber 85 % (kein signifikanter Unterschied).

Schließlich wurde das Risiko berechnet, dass die auftretende Hepatotoxizität zum Absetzen der HAART zwingt. Hier schnitt die HCV-vorbehandelte Gruppe deutlich günstiger ab: Das relative Risiko betrug 10,4 (95%-CI: 1,6-66, p=0,0127). Dabei wurde eine Adjustierung der Daten für zahlreiche Faktoren vorgenommen (vorhergehende HCV-Behandlung, CD4-Zellzahl, HCV-Genotyp, Höhe von HIV- oder HCV-Viruslast, ALT, histologischer Score). Ein zweiter prädiktiver Faktor für das Absetzen der HAART aufgrund von Hepatotoxizität war die Höhe des Ausgangswertes für die ALT (RR=1,014, p=0,0005).

Diese Daten unterstreichen die gängige Empfehlung, dass die Hepatitis C nach Möglichkeit vor Einleitung einer HAART therapiert werden sollte, da die HAART-induzierte Lebertoxizität verringert wird - und zwar auch bei Patienten, die keine sustained virologic response erzielen.

Einige Einschränkungen sind jedoch zu bedenken und erschweren die Übertragbarkeit auf die Situation in Deutschland. Das relativ kleine Patientenkollektiv umfasste sehr viele drogenabhängige Patienten (77 %) sowie Patienten mit dem eher günstigen Genotyp 3 (ca. 70 %). Der Ausgangsimmunstatus der Patienten war mit ca. 485 CD4-Zellen/µl recht gut. Dies ist ein wichtiger Punkt, da ein verbesserter Immunstatus das Ansprechen auf eine HCV-Behandlung erhöhen könnte. Schließlich sind die Daten relativ alt und daher die Behandlung "unmodern" (Beginn des Screenings 1995/1996 mit 30-Monaten follow-up). Das erklärt, warum zunächst "nur" eine Interferon-Monotherapie, später eine Kombinationstherapie mit Interferon und Ribavirin durchgeführt wurde. PEG-Interferon war zur Zeit der Studie noch nicht erhältlich. Allerdings gibt es keinen Grund, warum die Daten nicht auch für PEG-Interferon gelten sollten. Im Gegenteil, die höhere Erfolgsquote der HCV-Behandlung unter PEG-Interferon könnte den Unterschied zwischen den Gruppen noch höher ausfallen lassen.

Welche Schlussfolgerungen können für die Praxis abgeleitet werden?

Eine wesentliche Änderung der aktuellen Empfehlungen ergibt sich aus den Daten nicht. Wenn möglich sollte versucht werden, eine Behandlung der Hepatitis C vor Einleitung einer HAART durchzuführen. Das gilt vermutlich aber nur, wenn ein guter Ausgangsimmunstatus vorliegt, d.h. >350 CD4-Zellen/µl bei einer niedrigen Viruslast (RNA <50.000 Kopien/ml). Eindeutige Grenzwerte lassen sich weder aus dieser Studie noch aus anderen Studien eindeutig ableiten. Bei CD4-Zellen unter 350/µl oder einen hohen Viruslast bleibt es eine individuelle Entscheidung, welches Vorgehen am günstigsten ist. Wenn die CD4-Zellen <200/µl liegen, besteht auf jeden Fall eine vordringliche Indikation zur Behandlung der HIV-Infektion, da das Risiko für opportunistische Infektionen in dieser Situation vorrangig ist und außerdem das Ansprechen auf eine HCV-Therapie zu schlecht ist.

Literatur und Links: