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Penicilliosen, Prostitution und Hospize

Ein Situationsbericht aus Myanmar (ehemals Burma)

von Bettina Klatt

Wie in ganz Südostasien ist auch in Myanmar in den kommenden Jahren mit einer rasant ansteigenden Zahl von HIV-Infizierten und AIDS-Patienten zu rechnen. Das Wissen und die Informationsmöglichkeiten hinsichtlich Prävention, Infektion, Erkrankung etc. sind nach wie vor sehr dürftig. AIDS-Patienten und ihre Familien sind häufig stigmatisiert - ihr Zugang zum "Gesundheitssystem" bleibt überdies stark limitiert.

Shan-state, im Nordosten des Landes gelegen, ist der größte Staat Myanmars und grenzt sowohl an China als auch an Laos und Thailand. Die Nähe zu diesen Staaten führte zu einem regen Verkehr und Handel und schließlich auch der Prostitution, die offiziell in Myanmar verboten ist und strafrechtlich verfolgt wird. Truck- und Taxidriver sowie kommerzielle Sexworker gehören hier zu den Hauptrisikogruppen für HIV-Infektionen.

Die Shan, in Myanmar eine ethnische Minorität und mit den Thailändern ethnisch eng verwandt, stellen in Shan-state selbst die Mehrheit der Bevölkerung. Insbesondere die Shan-Frauen gelten in Thailand als attraktiv und werden in grösseren "Zahlen" für die thailändische Sexindustrie "rekrutiert".

Seit nunmehr zwei Monaten arbeite ich in Lashio in Shan-state, als Ärztin im Rahmen eines holländischen Projektes von MSF (Ärzte ohne Grenzen). Dieses Projekt besteht seit zwei Jahren – die Klinik wurde im April 2002 eröffnet.

Schwerpunkte unseres Projektes sind HIV/AIDS-Prävention einschließlich einer Senkung von Transmissionsraten im Rahmen einer intensiven Gesundheitserziehung (Kondomverteilung, Videoshows auf Märkten, in Tea-Shops, Fabriken sowie auch Busch-Bordellen etc.), aber auch die Diagnostik und Behandlung opportunistischer Erkrankungen. Darüber hinaus ist es Ziel, Menschen mit AIDS den Zugang zu einer medizinischen Grundversorgung und zu häuslicher Betreuung zu ermöglichen und sowohl ihre Lebensbedingungen als auch die Stigmatisierung zu verringern.

Einen weiteren Schwerpunkt bilden Screening und Behandlung von STDs (sexuell transmitted diseases = Geschlechtskrankheiten), vor allem bei der Hochrisikogruppe der kommerziellen Sex-Worker. Zudem schließt das Projekt aufgrund einer in ganz Myanmar weit verbreiteten multiresistenten Malaria (Malaria falciparum) eine entsprechende Diagnostik und Therapie mit ein.

Bei der "Klinik" hier in Lashio handelt es sich um eine Praxis mit beschränkten labordiagnostischen Möglichkeiten, in der neben einer Ärztin auch eine MTA und zwei Krankenschwestern tätig sind. Zu der uns möglichen Labordiagnostik gehören neben Malariatestung und HIV-Test auch Gramfärbungen, gynäkologische Abstriche einschließlich RPR (Syphilistest) und eine einfache Sputum (TBC) und Stuhldiagnostik. In einer lokalen radiologischen Praxis sind Röntgen-Thorax-Aufnahmen als einzige Diagnostik möglich.

Im Januar 2003 sahen wir in der Klinik ca. 900 Patienten, wobei es sich um ca. 750 Fieberpatienten (davon 50-60 % Malaria-Fälle), ca. 50-60 STD-Fälle und ca. 100 HIV/AIDS-Patienten handelte. Seit der Eröffnung der Klinik im April 2002 sind inzwischen insgesamt 260 HIV-positive Patienten registriert.

Pro Monat sehen wir ca. 25 neu diagnostizierte Fälle; das Geschlechterverhältnis ist dabei ausgeglichen, das Durchschnittsalter liegt bei ca. 23 Jahren.

Abgesehen von einigen wenigen Prostituierten scheint der größte Teil der weiblichen Patienten über Ehemänner infiziert zu werden. Die Männer hingegen infizieren sich ihrerseits größtenteils durch ungeschützten Geschlechtsverkehr mit Prostituierten - mindestens 80% aller burmesischen Männer besuchen regelmäßig Prostituierte. Relativ gering ist der Anteil i.v. Drug-User, auch wenn andererseits davon ausgegangen werden muss, dass die HIV-Infektionsrate unter den Drogenabhängigen aufgrund von Needle-sharing und Shooting-galeries sehr hoch sein dürfte. Nur bei zwei Patienten scheint es sehr wahrscheinlich, dass sie sich durch nicht kontrollierte Blutkonserven infiziert haben.

Nach unseren Beobachtungen ist sicherlich mit weiter steigenden Infektionsraten zu rechnen. Allerdings ist es sehr schwierig, sich ein verlässliches Bild über die gegenwärtige Situation zu machen - glaubhafte offizielle Daten sind nicht verfügbar.

Der Grossteil der Patienten, die erstmals die Klinik aufsuchen, sind bereits symptomatisch oder im Stadium AIDS - lediglich einige wenige sind noch symptomfrei. Hauptsymptome, die zum Aufsuchen eines Arztes führen - zumeist ist unsere Klinik nach traditionellen Heilern und lokalen Allgemeinärzten erst die dritte Anlaufstelle - sind Gewichtsverlust mit Diarrhoen oder bronchopulmonalen Infekten sowie einem zunehmenden Schwächegefühl.

Bei der körperlichen Untersuchung fallen die zumeist dehydrierten Patienten durch ein Wasting-Syndrom, Hepatosplenomegalie, bronchopulmonale Infekte, zunehmendes Schwächegefühl sowie durch Mundsoor auf.

Aufgrund der stark eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten ist es sehr schwierig, eine differenzierte Aussage über Häufigkeit und Auftreten opportunistischer Erkrankungen zu machen. Neben Soor, bronchopulmonalen Infekten und unklaren Diarrhoen dürften TBC (pulmonal, renal und Lymphknoten-TBC) und Infektionen mit Penicillium marneffi die häufigsten Erkrankungen sein. Antibiotische und antimykotische Therapien werden allerdings pragmatisch durchgeführt - ohne weitere Kenntnisse über Erreger etc. Überraschend ist dabei die erfreuliche hohe Zahl von Patienten, die sich doch zumindest für eine gewisse Zeit deutlich bessern. Darüberhinaus erhalten alle symptomatischen Patienten als Primärprophylaxe Cotrimoxazol. Über den Einsatz antiretroviraler Therapien wird derzeit diskutiert - ein Pilotprojekt wird in absehbarer Zeit in Jangon gestartet werden.

Ein Schwerpunkt unseres Projektes liegt auf dem palliativen Homecare-Programm. Zweimal wöchentlich macht sich ein Team, das ich alle zwei Wochen begleite, bestehend aus Ärztin, Krankenschwester und Fahrer auf den Weg, um einige der Patienten, die bereits zu schwach sind, um die Klinik aufzusuchen, zu Hause zu besuchen, um sie kostenlos mit Medikamenten oder Nahrungsmitteln zu versorgen. Unsere anfängliche Skepsis und die Sorge vor einer weiteren Stigmatisierung der Patienten durch den Besuch einer ngo (non-governmental-organisation) hat sich als vollkommen unbegründet erwiesen. Die Familien sind überaus dankbar und wir sind mehr als willkommen, was sich in Form von Einladungen zum Tee, der im Familienkreis auf dem Boden sitzend eingenommen wird, oder durch diverse Naturalien von der Papaya bis zum Huhn zeigt.

Aber auch einer adäquaten palliativmedizinischen Versorgung sind Grenzen gesetzt. Hochpotente Analgetika zum Beispiel sind weder lokal verfügbar noch einführbar. Opioide sind illegal - ein durchaus erwähnenswerter Umstand, wenn man bedenkt, dass Myanmar noch zu den weltweit führenden Opiumlieferanten gehört.

Die Situationen in den Familien sind oft dramatisch: Ehepartner sind zum Teil bereits an AIDS gestorben und die Patienten selbst zu schwach, um sich um den Lebensunterhalt oder die ebenfalls HIV-infizierten Kinder zu kümmern. Dank der burmesischen Familienstrukturen (es ist durchaus nicht unüblich, mit mehreren Generationen in einem Haus zu leben) werden zumindest einige Probleme kompensiert. Die Berührungsängste mit HIV und AIDS sind hier oft überraschend gering, was wohl auch an dem geringen Wissen um die Erkrankung liegen mag.

Allerdings gibt es auch hier Negativbeispiele. Erst kürzlich wurde unser Projekt mit einem AIDS-Waisen konfrontiert, bei dem die Familie der verstorbenen Patientin die Betreuung ebenso ablehnte wie bislang auch alle umliegenden Waisenhäuser.

Ergänzend zum Homecare-Programm ist in Zusammenarbeit mit der northern Shan- State-Baptist-Convention und einigen buddhistischen Klöstern ein Hospiz geplant, was erstaunlich zügig konkrete Gormen annimmt, sodass im April/Mai mit der Aufnahme der ersten Patienten gerechnet werden kann. Zusätzlich wurde ein sogenanntes "Entertainment-Program" für PLWA (people living with aids) gestartet - eine Kombination aus Beschäftigungstherapie und Selbsthilfegruppe. Die Resonanz bleibt freilich abzuwarten.