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Organtransplantation bei HIV-Positiven - In einem Diskussionsbeitrag im New England Journal of Medicine fordern die Autoren die Gleichstellung von HIV-Patienten bei der Vergabe von Spenderorganen [1]. Die Autoren fordern auf, bei dem durch HAART verändertem Verlauf der HIV-Infektion mit längerer Überlebenszeit, die Sicherheit, Wirksamkeit und die Korrektheit von Organtransplantationen bei HIV-Patienten zu überprüfen. Der Beitrag endet mit der Forderung, dass Transplantationen bei HIV-Positiven nicht mehr als experimentell angesehen werden sollten und nun in großen Zentren begonnen werden sollte, diese durchzuführen. Hierzulande beginnt man erst langsam umzudenken. Im Februar 2001 wurde in Deutschland das Transplantationsgesetz geändert und die HIV-Infektion als Ausschlußkriterium gestrichen. Vor Einführung der HAART waren Transplantationszentren nicht gewillt, die knappen Organe an HIV–Patienten mit kurzer Überlebenszeit zu transplantieren. Auch bestand die Sorge, dass eine im Anschluss an die Transplantation erforderliche Immunsuppression den Infektionsverlauf noch ungünstig beeinflussen würde. Durch HAART ist die Überlebenszeit der Patienten deutlich gestiegen – gleichzeitig benötigten immer mehr Patienten – zum Beispiel HCV-Koinfizierte - eine Organ-Tansplantation. Trotz der Gesetzesänderung sind jedoch viele Transplantationszentren bisher noch sehr zurückhaltend, HIV-Patienten Spenderorgane zu transplantierten - in Deutschland sind Transplantationen bei HIV-infizierten Patienten noch Einzelfälle. Ein Argument das immer wieder gegen eine Organ-Transplantation bei HIV-Infizierten angeführt wird, sind die schlechteren Überlebenschancen von HIV-Patienten nach Transplantation. Dieses bedeute, so die Meinung vieler Mediziner, daß die wenigen zur Verfügung stehenden Organe Menschen gegeben werden sollten, die bessere Überlebenschancen haben. Allerdings gibt es derzeit keine Beweise dafür, daß die Überlebensraten nach Transplantation bei HIV-Patienten schlechter sind als bei nicht infizierten Personen. Selbst wenn dies so wäre, so die Autoren, ist dies kein einzelnes ethisches Kriterium, denn auch andere chronisch Kranke wie Patienten mit Diabetes, chronischer Hepatitis C und ältere Patienten, bei denen die Überlebensrate nach der Transplantation niedriger ist, werden transplantiert. Obwohl man weiß, daß ein Großteil der transplantierten HCV-Patienten in der Folge einer Lebertransplantation eine erneute Zirrhose entwickeln und versterben, ist die Lebertransplantation eine akzeptierte Therapiemethode bei Leberversagen. Vergleicht man die derzeit zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten von HIV und chronischer Hepatitis C, so sind diese für HIV sicherlich besser. Es gibt daher keine Rechtfertigung, daß diese Patientengruppen transplantiert werden und HIV-Patienten nicht [2]. Weiterhin wird häufig auf die Gefahr der Verschlechterung der Erkrankung durch die immunsuppressive Therapie hingewiesen. Die bisherigen Studien zeigen, daß bei Patienten mit gut kontrollierter HIV-Infektion weder gehäuft opportunistische Infektionen noch maligne Erkrankungen auftreten [3]. Eine auf der XIV. Internationalen AIDS-Konferenz in Barcelona vorgestellte Studie an insgesamt 39 organtransplantierten HIV-Patienten (18 Leber-, 21 Nieren-Transplantationen) zeigte keine signifikante Progression der HIV-Infektion unter immunsuppressiver Therapie. Die Einjahresüberlebensrate war vergleichbar mit HIV-negativen Personen (91 % für Nieren- und 92 % für Leber-Transplantationen). Einschlußkriterien waren: CD4-Zellzahl > 200/µl bei Nierentransplantation, > 100/µl bei Lebertransplantation, keine OIs in der Anamnese, Viruslast < 50 Kopien/ ml sein. Es zeigte sich jedoch eine hohe Abstoßungsrate [4]. Calabrese und Kollegen [5] untersuchten in einem anderen Zusammenhang den Einfluß einer niedrig dosierte Cyclosporintherapie auf den Verlauf der HIV-Infektion. Es zeigte sich eine leichte jedoch signifikante Erhöhung der Viruslast, die CD4 und CD8 –Zellzahlen wurden nicht beeinflußt durch die Cyclosporintherapie. Für eine Immunsuppression nach Transplantation muß die Cyclosporintherapie jedoch höher dosiert werden. Weitere Studien sind hierzu notwendig. Ein weiteres Problem könnten Interaktionen zwischen immunsuppressiver und antiretroviraler Therapie wegen der gleichen Stoffwechselabbauwege über das Cytrochom P450-Enzyms sein. Wie bei der gleichzeitigen Gabe anderer über cP450 abgebauten Substanzen (zum Beispiel Phenytoin) wird daher eine routinemäßige Kontrolle der Blutspiegel notwendig [6]. In ihrem Beitrag im New England Journal lehnten die Autoren eine Transplantation bei Patienten mit terminalem AIDS ab, ebenso wie bei metastasierendem hepatocellulären Karzinom. Fazit: Die Haltung gegenüber Organtransplantationen bei HIV-Positiven muß in der HAART-Ära dringend überdacht werden. Die HIV-Infektion darf nicht länger ein Kriterium sein, eine medizinisch notwendige Intervention – inklusive der Transplantation – nicht durchzuführen. Daher müssen in Zukunft HIV Patienten einen gleichen Zugang zu Transplantationen haben – d.h. eine Umsetzung der Gesetzesänderung vom Februar 2001 in die Praxis. Die Datenlage ist wegen der geringen Anzahl der Transplantationen insbesondere bezüglich der Interaktionen der Immunsuppressiva sehr beschränkt – dies kann sich nur ändern, wenn Transplantationen an HIV-Patienten – möglichst in Studien - durchgeführt werden. Literatur und Links: [1] Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. [2] Prachalias AA, Pozniak A, Taylor C, et al. Liver transplantation in adults coinfected with HIV. [3] Stock P, Roland M, Carlson L, et al. Solid organ transplantation in HIV-positive patients. Transplant Proc 2001, 33(7-8):3646-8 [4] Roland ME, Carlson L, Ragni M, et al.. Solid organ transplantation in HIV-infected recipients: forty-seven cases in the HAART-era. Abstract B1060. Program and Abstracts of the XIV International AIDS Conference. July 7-12, 2002. Barcelona, Spain. http://www.aids2002.com/Program/Vi ewAbstract.asp?id=/T-CMS_Content/Abstract/200206290750481823.xml [5] Calabrese LH, Lederman MM, Spritzler J, et al. Placebo-controlled trial of Cyclosporin-A in HIV-1 disease: Implications for solid organ transplantation. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:359-362. Abstract http://www.hiv.net/2010/news2002/n0426.htm [6] Gow PJ, Pillay D, Mutimer D. Solid organ transplantation in patients with HIV infection. Transplantation 2001; 72(2):177-81 |
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