Paradoxe Verschlechterung der Tuberkulose unter HAART

07. Dezember 2001 - Herr A. kommt aus Afrika und hat Tuberkulose. Sein Arzt verschreibt ihm Tabletten, die er ganz gut verträgt. Der Husten wird besser, das Essen schmeckt wieder und er nimmt Gewicht zu. Der routinemäßig durchgeführte HIV Test ist leider positiv. Sein Richtlinien-gläubiger Arzt verschreibt ihm bei 390/µl CD4 Zellen eine wenig „interaktive“ Kombination aus AZT, 3TC, ABC und vier Wochen später beginnen die Probleme. Er hat Fieber, Luftnot schon beim Anziehen und sein Röntgenbild wird wieder schlechter.

Paradoxe Verschlechterungen unter der Therapie kennt man schon aus der Frühzeit der TB Therapie [1]. Aber während dieses Phänomen bei HIV-negativen Patienten ziemlich selten ist (etwa 2 %), sprechen retrospektive Studien von über 10 % bei den HIV/TB Koinfizierten [2]. Der postulierte Pathomechanismus sieht ein wiedererstarktes Immunsystem als die Ursache des Problems, denn eine TB-Therapie verbessert die unter florider Infektion weitgehend brachliegende Produktion der Zytokine IL-1 und IL-2 [3] und die T-Zell-Antwort auf Mykobakterien [4]. Auch eine HIV-Therapie resultiert in einer gesteigerten CD4-Zellproliferation und IFN-g Produktion als in vitro Antwort auf Mykobakterien [5]. Ob aber tatsächlich gleichzeitige HAART das Risiko der paradoxen Verschlechterung erhöht, ist etwas umstritten: Narita et al. beschreiben bei 36 % der Patienten mit gleichzeitiger TB und HIV-Therapie eine paradoxe Verschlechterung, während bei den nur TB behandelten Koinfizierten die Inzidenz nur 7 % gewesen sein soll. Und auch der zeitliche Zusammenhang spricht vor einen negativen Synergismus von TB und HIV- Therapie. Im Durchschnitt kam es 6.4 Wochen nach Beginn einer antiretroviralen Therapie zur paradoxen Verschlechterung [6]. In einer anderen kürzlich erschienenen retrospektiven Analyse ergab sich allerdings kein Zusammenhang zwischen HAART und dem Risiko einer paradoxen Verschlechterung der TB [7]. Ebenfalls gegen die Theorie einer HIV-Immunrekonstitution als Auslöser spricht die Tatsache, daß das Phänomen bei jeder CD4-Zellzahl beobachtet wird und scheinbar auch unabhängig von dem Anstieg der Zellen unter Therapie ist [2]. Auf jeden Fall haben Patienten mit extrapulmonaler TB Manifestation ein erhöhtes Risiko eine derartige Verschlechterung nach einigen Wochen TB Therapie zu erfahren [7]. Meist kommt es dabei zu Fieber und neuen pulmonalen Infiltraten im Röntgenbild, seltener beschrieben sind neue Pleuraergüsse und eine hiläre Lymphadenopathie, so dass gerade letzteres einen auch an die Differentialdiagnose Lymphom denken lassen sollte [8]. Der klinische Verlauf der paradoxen Verschlechterung ist sehr variabel. Die Beschwerden halten Tage bis Monate an, und auch Rezidive sind beschrieben. Keiner der bislang in der Literatur beschriebenen 38 Patienten ist daran gestorben. Bei 13 von ihnen wurden Steroide (20 mg bis zu 1 mg/kg) eingesetzt, bei einigen auch NSAID. Wie es scheint, können beide Substanzgruppen die Beschwerden lindern. Ohne dass es zu einer weiteren TB-Exazerbation gekommen wäre. Allerdings gibt es Daten, die eine erhöhte Rezidivrate von 33 % vs. 5 % bei Patienten mit paradoxer Verschlechterung nach Abschluß der Therapie beschreiben [7], so dass man möglicherweise besonders bei den Patienten, die zwischenzeitlich Steroide erhalten haben, die Therapiedauer ausweiten sollte.

Nach einem Jahr TB/HIV-Therapie geht es Herrn A. gut und sein Arzt nimmt sich wieder einmal vor, in Zukunft erst die TB und dann die HIV Infektion zu attackieren.

Literatur und Links

[1] Am Rev Tuberc 1955; 72:527

[2] Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS.
Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:157-61. Abstract

[3] Ellner JJ, Wallis RS. Immunologic aspects of mycobacterial infections.
Rev Infect Dis 1989, Suppl 2:S455-9. Review. Abstract

[4] Dannenberg AM Jr. Immune mechanisms in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis. Rev Infect Dis 1989, Suppl 2: S369-78. Review. Abstract

[5] Wendland T, Furrer H, Vernazza PL, Frutig K, Christen A, Matter L, Malinverni R, Pichler WJ. HAART in HIV-infected patients: restoration of antigen-specific CD4 T-cell responses in vitro is correlated with CD4 memory T-cell reconstitution, whereas improvement in delayed type hypersensitivity is related to a decrease in viraemia. AIDS 1999, 13:1857-62 Abstract

[6] Orlovic D, Smego RA Jr. Paradoxical tuberculous reactions in HIV-infected patients. Int J Tuberc Lung Dis 2001, 5:370-5. Review Abstract

[7] Wendel K, Alwood K, Gachuhi R, Chaisson R, Bisha W, Sterling T. Paradoxical Worsening of Tuberculosis in HIV-Infected Persons. Chest 2001, 120: 193-197 Abstract

[8] Fishman JE, Saraf-Lavi E, Narita M, Hollender ES, Ramsinghani R, Ashkin D. Pulmonary tuberculosis in AIDS patients: transient chest radiographic worsening after initiation of antiretroviral therapy. Am J Roentgenol 2000, 174: 43-9 Abstract

Design:

Wichtiger Hinweis für die Leser