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Soll man die Proteasehemmer bei Lipodystrophie ersetzen?
Randomisierte Studie zeigt nur geringe Effekte

von Christiane Schieferstein

23. November 2001 - Lipodystrophie, Dyslipidämie und Insulinresistenz komplizieren bekanntlich häufig eine PI-haltige antiretrovirale Therapie. Eine jetzt in AIDS veröffentlichte randomisierte Studie von Andrew Carr und Kollegen [1] untersuchte, ob diese Veränderungen bei einem Wechsel auf ein nicht-PI-haltiges Regime reversibel sind und ob eine kontinuierliche HIV-Suppression gewährleistet ist.

In die Studie eingeschlossen wurden zwischen Mai und Dezember 1998 insgesamt 81 intensiv vorbehandelte Patienten (im Median 55 Monate ART) mit vornehmlich peripherer Lipoatrophie. Einschlusskriterien waren ein mindestens achtwöchiges PI-Regime, eine seit mindestens sechs Monaten unter 400 HIV-RNA-Kopien liegende Viruslast. Alle Patienten führten ihre bisherige Nukes-Therapie fort und wurden in zwei Gruppen randomisiert.

In der ersten Gruppe („Switchgruppe“) wurde die PI-Therapie durch eine Kombination aus Abacavir, Nevirapin, Adefovir und ab Woche 4 zusätzlich noch durch durch Hydroxyurea („Switchgruppe“) ersetzt. Diese intensivierte Therapie wurde gewählt, um die Möglichkeit einer viralen Suppression zu maximieren, da die Patienten schon intensiv vorbehandelt waren.

In der zweiten Gruppe wurde die PI–Therapie zunächst fortgeführt mit der Option, nach 24 Wochen zu wechseln (n = 22 von 31 Patienten).

Die Veränderungen des Körperfetts wurden mit DEXA–Scan ermittelt. Die intra- und extraabdominelle Fettmasse wurden in Höhe von LWK 4 computertomographisch gemessen. Primäre Endpunkte der Studie waren das Gesamtkörperfett und die Messung der HIV-Viruslast (> 50 Kopien zu Woche 24). Daneben wurden die Sicherheit der Therapie, die Körperfettverteilung, metabolische Parameter, die Lebensqualität und die CD4-Zellzahl zu Woche 48 bewertet.

Ergebnisse:

Die Virussuppression war in beiden Gruppen vergleichbar. Es zeigte sich eine signifikante Abnahme der Gesamtkörper, Extremitäten- und der subkutanen sowie intraabdominellen abdominellen Fettmasse in der Switchgruppe (insgesamt -1,6 kg gegenüber - 0,4 kg), unabhängig von der bei Studienbeginn gemessenen peripheren Fettmasse. Trotz der Abnahme des peripheren Fettgewebes wurde in der Switch-Gruppe subjektiv eine Verbesserung der Lipoatrophie und auch der Lebensqualität angegeben, letzteres möglicherweise auch durch eine erniedrigte Tablettenanzahl und die Unabhängigkeit von einer Einnahme zu den Mahlzeiten.

Bezüglich der metabolischen Parameter zeigte sich eine Reduktion der Werte für Cholesterin und Triglyzeride – unabhängig von dem vorher gegebenen PI oder der Höhe der Lipide bei Studienbeginn. HDL nahm in beiden Gruppen signifikant zu. Die Parameter des Glukosestoffwechsels (Nüchternblutzucker, Insulin, C-Peptid) änderten sich in beiden Gruppen nicht. In den ersten 24 Wochen wurde bei 37 % der Patienten in der Switchgruppe wegen Nebenwirkungen mindestens eine Substanz abgesetzt, wohingegen kein Patient in der PI-Gruppe die Medikation vor Woche 24 absetzte.

In dieser Studie an vornehmlich lipoatropischen, intensiv vorbehandelten Patienten zeigte sich somit, daß ein Austausch von PIs gegen Abacavir, Nevirapin, Adefovir und Hydroxyurea zur Verringerung der intraabdominellen Fettmasse und zu einer Verbesserung der Cholesterin- und Triglyceridwerte führt, jedoch auch zu einer Verschlechterung der peripheren Lipoatrophie.

Als mögliche Ursachen kommt in Betracht, daß die Lipoatrophie vor allem ein Effekt der Nukleosid-Analoga-Therapie sein und so durch die weitere Behandlung mit dieser Substanzklasse verschlimmert werden könnte. Alternativ könnte es sich bei der Lipodystrophie um ein irreversibles Phänomen handeln oder zumindest eines, welches längere Zeit zur Rückbildung benötigt. Generell lässt sich sagen, das die erhofften Veränderungen durch einen Therapiewechsel während der Beobachtungszeit von 48 Wochen nicht eintraten.

Auch die Rolle der Nukleosidanaloga an der Lipodystrophie bleibt weiterhin unklar. In einer von der gleichen Arbeitsgruppe auf der IAS in Buenos Aires vorgestellten Pilotstudie [2] wurde bei bislang 9 von 19 Patienten, die vom PI auf andere Substanzen auswichen, zusätzlich noch d4T abgesetzt. Nach 24 Wochen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in Körpergewicht, Stammfett, fettfreier Körpermasse oder in den Stoffwechselparametern, allerdings kam es bei mehr als der Hälfte der Patienten mit zusätzlichem d4T-Stopp zu einem virologischen Versagen.

Diese Studien zeigen, daß eine ART-Umstellung bei Lipodystrophie zum jetzigen Zeitpunkt wohlüberlegt sein will, da häufig der erwartete Effekt ausbleibt - bei allerdings erheblichen Nebenwirkungen und der Gefahr eines virologischen Therapieversagens.

Literatur und Links