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Hyperlipidämie - droht wirklich eine Infarktepidemie?
Teil 3 eines dreiteiligen Berichts vom "3rd International Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in HIV"

von Georg Behrens

3. Hyperlipidämie und Atherosklerose

13. November 2001 - Acht Poster und ein großer Übersichtsvortrag beschäftigten sich mit diesem Thema. Vincent Mooser, Lausanne, betitelte seinen Vortrag provokativ mit der Frage: “Towards an epidemic of cardiovascular events?” Alle bisher publizierten Arbeiten zusammengenommen sind eher widersprüchlich, und die Frage des kardiovaskulären Risikos durch die metabolischen Nebenwirkungen konnte auch in Athen nicht zufriedenstellend beantwortet werden. Größere und prospektive Studien sind notwendig und laufen derzeit. Sie werden hoffentlich handfeste Daten, mehr Wissen über pathogenetische Zusammenhänge und klinische Empfehlungen mit sich bringen.

Viele der in Athen vorgestellten Studien haben Schwächen im Design, der Auswahl der Patienten, den berücksichtigten Komplikationen und der begrenzten Fallzahl. Diese Limitationen liegen aber in der Natur der Fragestellung und müssen oft in Kauf genommen werden, solange bessere Studienergebnisse auf sich warten lassen. In einem sehr guten Vortrag faßte Vincent Mooser nochmals die prävalenten metabolischen und anderen Störungen zusammen, die ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko unter HAART implizieren: hohes LDL, niedriges HDL, Hypertriglyceridämie (?), hohes Lipoprotein (a), Insulinresistenz und Diabetes mellitus, Hyperinsulinämie, zentrale Adipositas, Hypertension, Rauchen, chronische Inflammation etc. Durch den Vergleich mit gesunden Kontrollkollektiven kam er zu dem Schluß, das besonders junge HIV-infizierte Patienten mit den erwähnten Faktoren ein relevant erhöhtes kardiovaskuläres Risoko haben müßten.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch zwei unabhängige Studien mit vergleichbarem Design. Sie kalkulierten das 10-Jahres Risiko für koronare Herzerkrankungen basierend auf der Framingham Heart Study und fanden ein relevantes Risiko in 6-7% der Patienten unter HAART, besonders bei Patienten mit Lipodystrophie (Abstract # 51 und # 60). Eine französische Arbeitsgruppe (Abstract # 112) analysierte das Risiko von HIV-Patienten unter Proteaseinhibitortherapie im Vergleich zur “Normalbevölkerung” - gematched für den body-mass-index (French-MONICA Project). Die Prävalenz von Hypertonie (RR systolisch > 160 mmHg, diastolisch > 95 mmHg) war geringer bei HIV-Patienten, die Prävalenz von Rauchern aber deutlich höher. Gesamtcholesterin und LDL war vergleichbar (!), das HDL aber niedriger bei HIV-Patienten unter Therapie. Die Prävalenz eines Diabetes mellitus war in beiden Gruppen gleich. Auf der Basis des French PRIME Cohort Modells war das kalkulierte kardiovaskuläre Risiko für Porteaseinhibitor-behandelte HIV-Patienten signifikant höher. Wenn also alles auf ein erhöhtes Risiko hindeutet, äußert sich diese Kalkulation auch in vermehrten kardiovaskulären Komplikationen? Eine retrospektive Studie von Currier et al. (Abstract # 49) kommt zu dem Schluß, daß besonders junge HIV-infizierte Männer (25-44 Jahre) unter Therapie ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte und Angina pectoris haben. Das Studiendesign ist erwähnenswert. Die Autoren hatten in der California Medicaid Datenbank für den Zeitraum von 1994 bis 2000 alle HIV-infizierten Männer auf die ICD-9 codierten Diagnosen 410 (akuter Myokardinfarkt), 411 (andere akute/subakute kardiale Ischämien), 413 (Angina pectoris), 414 (Koronaratherosklerose) und 414.8 (chronische koronare Ischämie) untersucht.  Das Auftreten dieser Diagnosen in den ersten zwei Jahren nach Einleitung einer antiretroviralen Therapie wurden berücksichtigt. Eingeschlossen wurden Patienten, die beim Apotheker ihre Medikamente abholten. Insgesamt 24.672 HIV-Patienten wurden mit 1.004.703 nicht HIV-infizierten-Patienten verglichen. Wie man sieht, werden hier ganz neue Wege zur Datengewinnung beschritten. Über die Limitationen solcher Studien läßt sich natürlich lange diskutieren.

Eine andere kleine Studie verglich die Zeiträume von 1994-97 mit 1998-2000, um den Einfluß der HAART Ära zu erfassen und fand keine vermehrten vaskulären Events (Abstract # 52). Bleibt noch von einer Untersuchung an 600 HIV-Patienten aus Italien zu berichten (Abstract # 90), die das Auftreten vaskulärer Komplikationen und den Einfluß der antiretroviralen Therapie erfaßte. Die Schlußfolgerung liegt ganz im Trend aller derzeitgen Antworten: Eine relevante Rolle der antiretroviralen Therapie, insbesondere der Proteaseinhibitoren, ist schwer oder nicht zu beurteilen. Aber Vorsicht ist natürlich immer geboten. Und so lassen sich viele Studien gegeneinander ausspielen. Domingo et al. (Abstract # 51) beziffert aufgrund einer Querschnittsuntersuchung das kardiovaskuläre Risiko für NNRTI-behandelte Patienten am höchsten - während Marc van der Valk (Abstract # 123) in der prospektiven und randomisierten ATLANTIC-Studie herausfand, daß die Nevirapine-haltige Kombination zu einem über 96 Wochen anhaltenden protektiven Lipidprofil mit Anstieg des HDL führte. Schließlich sei noch auf eine Studie von Steven Grinspoon hingewiesen, in der eine deutlich verdickte Intima media der Arteria carotis bei HIV-Patientinnen mit Lipodystrophie diagnostiziert wurde (Abstract # 125). Dieses Ergebnis spricht wieder für ein erhöhtes vaskuläres Risiko und war signifikant im Vergleich zu gesunden Frauen gleichen Alters.

Fazit: Auf dem Papier haben behandelte HIV-Patienten ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. Für die Beurteilung der Realität und sich ergebende klinische Konsequenzen ist es wahrscheinlich noch zu früh und die derzeitige Studienlage zu schwach. Zuverlässige Daten und Empfehlungen zur Intervention mit Medikamenten (Statine, Fibrate) sind spärlich und wurden auch in Athen vermißt. Es wurde aber nochmals in der Diskussion betont, daß eine wirksame medikamentöse Lipidsenkung obligat an folgende Verhaltensweisen gebunden ist: Rauchen aufgeben, körperliche Aktivität beginnen und fortführen sowie Ernährungsberatung und ggf. –umstellung beherzigen.

Hinweis: Alle Abstracts sind in einem Extraband in Antiviral Therapy 2001; 6 (suppl. 4) erschienen.