Von Philip Aries

Herr T. aus R. fühlt sich seit Wochen schlapp und übelriechend. Von seiner HIV-Infektion weiß er seit Jahren, hat sich aber norddeutsch gelassen vorgenommen, "alles mal auf sich zukommen zu lassen". Mein Ratschlag, bei weniger als 100 CD4 Zellen/µl doch mal mit einer antiretroviralen Therapie zu beginnen, wurde freundlich lächelnd abgelehnt. Im Labor, dem ersten seit sechs Monaten, findet sich nun mit einem Kreatinin von 320 µmol/l der Grund für Herrn T.s Unpässlichkeit.

Preisfrage: Was ist die wahrscheinlichste Ursache der Niereninsuffizienz? Zwar gibt es zugegebenermaßen ein breites differentialdiagnostisches Spektrum von membranoproliferativer Glomerulonephritis (besonders bei Hepatitis C-Koinfizierten) über Amyloidose bei polyklonaler Gammopathie bis hin zur IgA-Nephritis. Die Antwort lautet aber HIV assoziierte Nephropathie (HIVAN). Die durch eine fokal- segmentale Glomerulosklerose gekennzeichnete HIVAN ist das mit Abstand häufigste renale Problem HIV positiver Patienten [1]. Es gibt Zentren, in denen bis zu 7 % aller Infizierten unter einer HIVAN leiden. Besonders häufig sind Farbige betroffen, so dass die HIVAN mittlerweile bei jungen Afroamerikanern die dritthäufigste Urämieursache ist [2]. Aber auch wenn in einigen Studien über 95 % der Betroffenen farbig sind, so ist es doch kein auf diese ethnische Gruppe begrenztes Problem (Herr T. aus R. ist zum Beispiel rothaarig und sehr weiß).

Als weitere Risikofaktoren gelten intravenöser Drogenabusus, und 80 % der Patienten mit einer HIVAN haben bei Erstdiagnose eine CD4 Zellzahl von < 200/µl. Bei der an über 2.000 HIV-infizierten Frauen durchgeführten Women's Interagency HIV Study zeigte sich darüber hinaus auch ein deutlicher Trend zu einer höheren Proteinurie-Rate bei höherer Viruslast (HR 2,33, p<0.02). Insgesamt erspürten die Forscher bei 32 % (!) der Frauen Protein im Urin als Hinweis auf einen frühen glomerulären Schaden.

Die Prognose für Infizierte mit HIVAN ist alles andere als erfreulich. Von den Patienten aus der Erstbeschreibung waren innerhalb von 8 Monaten alle dialysepflichtig. Die mittlere Zeit bis zur Dialyse betrug nur zwei Monate. Daten aus der jüngeren Zeit sind da deutlich besser. Inzwischen liegt die mittlere Zeit bis zur Dialyse nach Erstdiagnose einer HIVAN zwischen 8.0 und 16.6 Monaten. Nun hat sich seit Anfang der 90er Jahre ja aber nicht allzu viel in der Therapie der Niereninsuffizienz getan - außer vielleicht, dass ACE-Hemmer regelhafter zum Einsatz kommen.

Somit liegt die Vermutung nahe, dass diese Verbesserung der Prognose einer der segensreichen Effekte von HAART ist. Und tatsächlich gibt es eine Reihe von Fall-Kontroll-Studien, die eine langsamere Progression der Niereninsuffizienz unter HAART, verglichen mit NRTI Monotherapie oder gänzlich fehlender antiretroviraler Therapie, beobachtet haben wollen. Es gibt sogar einen Fallbericht von einem Patienten der nach Initiierung von HAART aus dem Dialyseprogramm wieder ausgeschleust werden konnte [3].

In den letzten Monaten nun ist das Dogma ins Wanken geraten, wonach die HIVAN ein Problem der Langzeit-Infizierten ist. Im Mai gab es im American Journal of Kidney Diseases einen Bericht über einen 41jährigen Mann, der im Rahmen der Primärinfektion ein nephrotisches Syndrom entwickelte, noch bevor der Antikörpertest positiv war [4]. Einen Monat später beschrieb die New Yorker Gruppe um Mary Klotman im New England Journal of Medicine einen ähnlichen Patienten [5]. Die zu Beginn der Erkrankung gewonnen Nierenbiopsien zeigten einen bei 2/3 aller Glomeruli histologische Veränderungen mit kollabierten Kapillaren und fokaler Glomerulosklerose. Auch die Elektronenmikroskopie ergab einen HIVAN-typischen Befund mit Hypertrophie der Podozyten genannten Zellfüßchen. Zudem wiesen die Forscher die massive aktive HIV-Infektion der Niere durch den Nachweis von Virus DNA nach.

Daraufhin wurde der Befund mit dem mittlerweile dialysepflichtigen Mann diskutiert und eine Kombination aus d4T, 3TC und NFV rezeptiert. Sechs Wochen später war die initial hohe Viruslast unter die Nachweisgrenze gefallen und das Serumkreatinin von 336 µmol/l auf den fast normalen Wert von 124 µmol/l gefallen. Die Dialysebehandlung konnte beendet werden. Nach weiteren 6 Wochen wurde eine erneute Nierenbiopsie durchgeführt. Der Großteil der Glomeruli erschien normal, nur 2/9 zeigten noch leichte narbige Veränderungen und etwas segmentale Sklerose. Der elektronenmikroskopische Befund war unauffällig und eine aktive Virusreplikation war in der PCR Untersuchung nicht mehr nachweisbar. Unverändert positiv blieb aber die in Situ Hybridisierung, welche RNA in latent infizierten Zellen markiert.

Die Nieren sind ein bislang vielleicht zu wenig beachtetes Schlachtfeld der HIV Infektion und in Zukunft vermutlich häufiger Anlaß zur Einleitung einer antiretroviralen Therapie.

Literatur und Links

[3] Wali RK, Drachenberg CI, Papadimitriou JC, Keay S, Ramos E.HIV-1-associated nephropathy and response to highly-active antiretroviral therapy.
Lancet 1998, 352:783-4.