ART für Vorbehandelte - viel hilft viel

10. September 2001 - Im New England Journal of Medicine vom 9. August 2001 berichteten Albrecht und Kollegen [1] von einer großen, prospektiven Studie zu drei verschiedenen Therapieregimen an Patienten, die zuvor nur mit NRTIs vorbehandelt worden waren und darunter eine persistierende Virämie gezeigt hatten (> 500 Kopien/ml).

Die insgesamt 195 Studienteilnehmer wurden auf drei Arme randomisiert: Zusätzlich zu zwei NRTIs, darunter mindestens einem neuen, wurden entweder Nelfinavir oder Efavirenz oder Nelfinavir plus Efavirenz gegeben.

Zur Woche 16 und zu den Wochen 40 und 48 war der Anteil der Patienten mit einer Viruslast unter der Nachweisgrenze von 500 Kopien/ml) in der Gruppe mit der Vierfachkombination mit Nelfinavir plus Efavirenz am höchsten – er lag hier bei 81 % bzw. 74 %. In der Efavirenz-Gruppe lagen die Raten nur noch bei 69 % bzw. 60 % und in der Nelfinavir-Gruppe sogar nur bei 64 % bzw. 35 %. Die Unterschiede zwischen der Vierfachgruppe und den anderen beiden Gruppen waren zu jedem Zeitpunkt signifikant. Die Dreifachgruppe mit Efavirenz schnitt im Vergleich zur Dreifachgruppe mit Nelfinavir zumindest auf lange Sicht besser ab - die Unterschiede bei zur Woche 48 waren ebenfalls signifikant.

Montaner und Mellors wiesen in ihrem Editorial [2] zu diesem Artikel auf die Wichtigkeit der Ergebnisse hin und empfahlen, bei allen vorbehandelten Patienten mit virologischem Versagen nach Möglichkeit mindestens zwei neue Medikamente aus zwei neuen Substanzklassen zu geben, um die Chance einer länger anhaltenden virologischen Antwort zu erhöhen. Sie warnten ausdrücklich davor, gerade bei Patienten mit mehreren Optionen bei einem Therapieversagen nur ein neues Medikament hinzuzufügen.

Bei Patienten, deren Viruslast trotz Gabe von mehreren Substanzklassen peristiert, ist die Situation noch schwieriger. In einer Studie von Hammer und Kollegen [3] wurde bei mit allen drei Klassen vorbehandelten Patienten auch mit Vier- oder gar Fünffach-Regimen nur in 15 % eine ausreichende Suppression der viralen Replikation erreicht. Was kann daher für intensiv vorbehandelte Patienten getan werden?

Salvage-Therapien mit bis zu 6 oder 7 Medikamenten werden limitiert durch die mitunter schweren Nebenwirkungen. Sie können daher laut Montaner und Mellor nicht uneingeschränkt empfohlen werden. Moderate Resistenzen können durch höhere Medikamentenspiegel überwunden werden. Diese Strategie wurde erfolgreich durch den Einsatz von niedrigen Dosen des Cytochrom P450-Inhibitors Ritonavir erreicht. Der Gebrauch von Ritonavir zur Erhöhung des Medikamentenspiegels hat die Rate der viralen Suppression bei Patienten, bei denen ein PI-enthaltendes Regime vorher scheiterte, erhöht.

Neue Medikamente, die sich in verschiedenen Entwicklungsstadien befinden, bieten Hoffnung für die Zukunft. Substanzen wie Tenofovir, DAPD, Tipranavir und die Fusionsinhibitoren T-20 und T-1249 wirken auch gegen Viren, die gegen alle drei bisherigen Klassen resistent sind. Eine Garantie für einen Erfolg gibt es allerdings nicht. Ein Problem ist laut Montaner und Mellors auch der jeweils langsame Einzug dieser Substanzen in den klinischen Alltag durch unkoordinierte Expanded-Access-Programme seitens der Firmen. Durch die Beschränkungen ist es kaum möglich, Patienten gleich mehrere der neuen Medikamente zu geben. Eine bessere Zusammenarbeit von Studienzentren, Industrie und Zulassungsbehörden ist daher dringend erforderlich.

Bemerkung der Redaktion:

Was interessanterweise weder in der präsentierten Studie noch in dem Editorial vernünftig diskutiert wurde, ist die Möglichkeit, Patienten auf einer virologisch vielleicht nicht vollständig wirksamen, aber dafür immunologisch noch effektiven Kombination zu belassen. Muß man wirklich jeden Patienten bei virologischem „Versagen“ umstellen? Gerade bei Patienten, die bislang nur NRTIs erhalten haben, könnte bei guter Verträglichkeit, guten CD4-Zellen und einem moderaten Wiederanstieg der Viruslast auch ein Abwarten eine sinnvolle Möglichkeit sein. Man kann nicht jedem Patienten gleich einen NNRTI plus PI zumuten. Viele Behandler werden eine solche Taktik längst verfolgen. Gerade angesichts der Diskussion um Blips und Schwellenwerte (hivnet berichtete: Link) wären Studien zu dieser Thematik wünschenswert. Die Mellors’schen Hinweise auf Mega-HAART, Boostern, neue Medikamente und eine bessere Koordinierung erscheint da, so gut sie auch gemeint sind, bisweilen ein bißchen realitätsfern.

Literatur und Links

[1] Albrecht MA, Bosch RJ, Hammer SM et al. Nelfinavir, Efavirenz, or both after the failure of nucleoside treatment of HIV infection. N Engl J Med 2001, 345:398-407. Abstract

[2] Montaner JSG, Mellors JW. Antiretroviral Therapy for Previously treated Patients. N Engl J Med 2001, 345:452-455. Abstract

[3] Hammer S, Mellors JW, Vaida F, et al. A randomized placebo-controlled trial of saquinavir, indinavir or nelfinavir in combination with amprenavir, abacavir, efavirenz, and adefovir in patients with protease inhibitor failure. 7th CROI, San Francisco, Abstract LB7. Abstract

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