Anregungen,
Kommentare

Therapie der primären HIV-Infektion (PHI) – mehr Nutzen als Schaden?
Erstmalig gezeigt: Eine frühe begonnene ART besitzt tatsächlich einen klinischen Benefit

von Christiane Schieferstein

Immunologische Daten sprechen schon seit geraumer Zeit für den sofortigen Beginn einer antiretroviralen Behandlung bei primärer HIV-Infektion [1,2]. Studien über das klinische Benefit sind jedoch bis dato nicht publiziert worden. Eine unlängst im Journal of Infectious Diseases erschienene Studie von Berrey und Kollegen [3] verglich nun den klinischen und virologischen Verlauf von Patienten mit und ohne antiretrovirale Therapie bei primärer HIV-Infektion.

Insgesamt 47 Patienten ohne initiale antiretrovirale Behandlung wurden retrospektiv zwischen September 1993 und Juni 1996 beobachtet (medianes Follow-up 149 Wochen) und mit 20 Patienten verglichen, die innerhalb der ersten 90 Tage nach Infektion eine ART mit AZT, 3TC und Indinavir begonnen hatten und prospektiv zwischen Juli 1996 und Juni 1998 (medianes Follow-up 98 Wochen) beobachtet wurden. Die demographischen Daten und Laborparameter beider Gruppen waren vergleichbar. Es wurde eine intent-to-treat-Analyse verwendet, in der alle verspätet behandelten Patienten (11 in der Gruppe der Unbehandelten) als nicht behandelt galten.

Virologischer und immunologischer Benefit

Bei allen Patienten in der HAART-Gruppe blieb die Viruslast während der Therapie unter der Nachweisgrenze von 50 Kopien/ml zur Woche 24 - im Vergleich dazu hatte keiner der Nichtbehandelten in den ersten 78 Wochen eine Viruslast unter 50 Kopien/ml (Median Woche 24: 35.124 Kopien/ml). Wie erwartet wurde in der HAART-Gruppe keine HIV-Eradikation erreicht: HIV-1-DNA war weiterhin in peripheren mononukleären Blutzellen (PBMC) sowie in mononuklären Zellen von Lymphknoten nachweisbar. Die provirale Viruslast in den mononukleären Zellen fiel bei der HAART-Gruppe jedoch ab und war bei 7 Patienten (35 %) nach 24 Wochen unter der Nachweisgrenze (180 Kopien / 10⁶ CD4-Zellen). Die Gruppe der Unbehandelten zeigte einen Anstieg der viralen DNA in diesen Zellen. Nur einer der unbehandelten Patienten war unter der Nachweisgrenze. Die CD4-Zellzahl stieg in der HAART-Gruppe um 195/µl (Median, absolut: 845 CD4-Zellen/µl) gegenüber einer Abnahme von 178/µl (Median, absolut 457 CD4-Zellen/µl) bei den unbehandelten Patienten.

Klinischer Benefit

Bei 21.3 % (10 Patienten) in der Gruppe der unbehandelten Patienten trat eine opportunistische Infektion der Stadien B oder C (CDC-Klassifikation) auf. In der HAART-Gruppe kam es nur in einem Fall (5 %) zu einer opportunistischen Infektion (orale Candidiasis) drei Wochen nach Absetzen der HAART. Eine Progression zu AIDS wurde - im Gegensatz zu 13 % in der Gruppe ohne Therapie - bei keinem Patienten unter HAART gesehen. 40 % der Nichtbehandelten entwickelten Erkrankungen des Respirationstraktes im Gegensatz zu 15 % (3 Patienten) in der HAART-Gruppe - ähnliche Beobachtungen wurden bei der Häufigkeit von mukokutanen Erkrankungen gemacht.

Nebenwirkungen

Bei allen behandelten Patienten traten geringe Nebenwirkungen wie z.B. Übelkeit in den ersten zwei Wochen der Therapie auf. Bei sieben Patienten wurde wegen moderater Übelkeit und Erbrechen, bei 2 Patienten wegen Anämie die Therapie von Zidovudin auf Stavudin umgesetzt, in einem Fall wurde Indinavir wegen Nephrolithiasis abgesetzt. Ein erheblicher Transaminasenanstieg zeigte sich bei 2 Patienten, eine schwere Lipodystrophie bei einem Patienten. Die Adhärenz wurde durch Tagebuchführung und Zählung der ausgegebenen Tabletten überprüft, im Mittel wurden 96 % der Tabletten eingenommen. Ingesamt nahmen nur 9 von 20 Patienten das initale Therapieregimen während der gesamten Studiendauer ein, 4 Patienten brachen die Therapie ab.

Bewertung

Zusammenfassend zeigen Berrey und Kollegen in der vorliegenden Studie erstmal an einer größeren Patientenzahl, daß der Beginn einer HAART bei frisch Infizierten über einen Beobachtungszeitraum von mindestens 78 Wochen nicht nur einen ein virologisch-immunologischen, sondern auch wahrscheinlich einen klinischen Benefit besitzt. Allerdings kann eine derart früh begonnene HAART weder vor der Infektion latenter Reservoire schützen noch HIV-1 eradizieren. Auch muß gegen den möglichen klinischen Benefit die Vielzahl der Probleme (u.a. Nebenwirkungen, Resistenzen) abgewogen werden, die HAART mit sich bringt. So muß an die potentielle Langzeittoxizitäten erinnert werden, die in dieser Studie wegen des relativ kurzen Bebachtungszeitraum von 78 Wochen sicherlich nicht voll zum Tragen kommen. Im Bewußtsein, daß eine Eradikation auch bei Behandlung der Primärinfektion mit HAART nicht möglich ist, kann der Preis der gewonnenen klinischen Verbesserung im Hinblick auf Resistenzen und Langzeittoxizität sehr hoch – vielleicht zu hoch - sein. Weitere Studien - insbesondere zum Absetzen der Therapie bzw. zu Therapiepausen - sind deshalb dringend notwendig. 

Literatur und Links

[1] Altfeld M, Rosenberg ES, Shankarappa R, et al. Cellular immune responses and viral diversity in individuals treated during acute and early HIV-1 infection. J Exp Med 2001, 193:169-180. Abstract

[2] Smith D, Berrey MM, Robertson M, et al. Virological and immunological effects of combination antiretroviral therapy with zidovudine, lamivudine, and indinavir during primary human immunodeficiency virus type 1 infection. J Inf Dis 2000, 182:950-954. Abstract

[3] Berrey MM, Schacker T, Collier AC, et al. Treatment of primary human immunodeficiency virus type 1 infection with potent antiretroviral therapy reduces frequency of rapid progression to AIDS. J Inf Dis 2001, 183:1466-1475. Abstract