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Wer stirbt heute noch an einer PCP ?
Eine 90-Tage-Mortalitäts-Statistik aus Kopenhagen

von Philip Aries

28. März 2001 - Auch wenn die Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) dank Prophylaxe und antiretroviraler Therapien insgesamt seltener geworden ist, bleibt sie die wichtigste AIDS-definierende Erkrankung in Europa und den USA. Seit der Etablierung von Steroiden als fester Bestandteil der Therapie der schweren PCP vor mehr als 10 Jahren ist die 90-Tage-Mortalität von etwa 30 % auf 15-20 % gesunken. Eine kürzlich in Chest veröffentlichte Arbeit widmet sich der Frage, ob die vor Einführung der Steroidtherapie validierten Risikofaktoren wie niedriger paO2 und eine hohe LDH auch in der heutigen Zeit noch Bedeutung haben [1].

Die Autoren analysierten insgesamt 189 PCP-Episoden bei 176 Patienten aus dem Zeitraum 1990-1999. Der Großteil der Patienten waren homosexuelle Männer, und bei 88 % war die PCP die AIDS definierende Diagnose. Nur 20 % der Patienten nahmen zu diesem Zeitpunkt antiretrovirale Therapie ein. Die meisten Patienten (89 %) erhielten als erste Therapie Cotrimoxazol, 21% erhielten zusätzlich Steroide. Es verstarben insgesamt innerhalb von 90 Tagen 23 % der Patienten. Von jenen Patienten, die zwischenzeitlich auf einer Intensivstation beatmet werden mussten, verstarben sogar 70 %. Überraschenderweise waren weder der initiale paO2 Wert, noch die Höhe der LDH oder das Ausmaß der Alveolitis in der bronchoalveolären Lavage geeignet um ungünstige Verläufe vorauszusagen. Als signifikant Prädiktoren für Tod erwiesen sich hingegen: Alter über 32 Jahre, Therapiebeginn mit einer anderen Substanz als Cotrimoxazol und eine PCP trotz einer Prophylaxe (meist mit Cotrimoxazol). Der Nachweis von CMV-DNA in der bronchoalveolären Lavage erhöhte besonders bei steroidbehandelten Patienten das Mortalititätsrisiko um das Dreifache.

Was lernen wir daraus?

- Erstens bleibt Cotrimoxazol die Therapie der ersten Wahl.

- Zweitens brauchen wir zuverlässige Methoden der Resistenztestung für Pneumocysten, besonders bei Patienten, die trotz Prophylaxe erkranken. Die gleichen Autoren haben sich hier schon verdient gemacht mit einer Arbeit über Mutationen im Bereich der DHP-Synthetase, dem Hauptangriffspunkt von Cotrimoxazol [2]. Das Problem scheint aber zu sein, daß viele Infektionen von mehr als einem Pneumocystis carinii-Genotyp ausgelöst werden, was den prognostischen Wert dieser Punktmutationssuche deutlich einschränken dürfte [3].

- Drittens müssen wir wahrscheinlich einer positiven CMV-PCR bei Patienten mit einer PCP mehr Bedeutung beimessen. Bei immerhin acht von 10 post mortem Untersuchungen fand sich gleichzeitig eine CMV-Pneumonitis. Ob CMV-positive Patienten mit schwerer steroidpflichtiger PCP von einer begleitenden CMV-Therapie profitieren, ist bislang jedoch noch nicht geklärt.

[1] Benfield TL, Helweg-Larsen J, Bang D, et al. Prognostic markers of short-term mortality in AIDS-associated Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 2001;119:844-851 Abstract

[2] Helweg- Larsen J, Benfield TL, Jesper EO, et al. Effects of mutations in Pneumocystis carinii dihydroperoate synthase gene on outcome of AIDS-associated P carinii pneumonia. Lancet 1999; 354:1347-1351 Abstract

[3] Helweg-Larsen J, Lee CH, Jin S, et al. Clinical correlation of variations in the internal transcribed spacer region of rRNA genes in Pneumocystis carinii f.sp.hominis. AIDS 2001;15:451-459 Abstract