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Rauchen, HIV und HAART

von Philip Aries

27. Februar 2001 - Epidemiologen haben ausgerechnet: Behandelt man zehn über 50jährige Raucherinnen mit Proteaseinhibitoren, so erleidet davon eine Patientin innerhalb von drei Jahren den plötzlichen Herztod, einen Infarkt oder eine instabile Angina pectoris. Dieses Beispiel verdeutlicht, wie wichtig es geworden ist, sich über die kardiovaskulären Risikofaktoren der HIV-Patienten Gedanken zu machen.

Da die metabolischen Komplikationen von HAART schwierig zu behandeln sind, sollte besonders das Rauchen als der gefährlichste und zumindest theoretisch am ehesten zu ändernde Risikofaktor ins Visier genommen werden - um zu verhindern, daß unsere Patienten in Zukunft zwar virologisch unter der Nachweisgrenze sind, aber stattdessen am Schlaganfall oder Herzinfarkt sterben.

Aber Aufhören ist nicht leicht. Rund 70 % aller Raucher versuchen es jedes Jahr, aber nur etwa 8 % gelingt es über ein Jahr hinweg abstinent zu bleiben. Ärztliche Hilfestellung kann diese Erfolgsrate auf bis zu 35 % anheben. Der US Surgeon General David Satcher hat dazu einige einfache Regeln ("die 5 As") herausgegeben, die kürzlich aktualisiert wurden.

1. Ask: Jeder Patient sollte gefragt werden, ob er raucht.

2. Advice: Fragt man ehemalige Raucher, was sie zum Aufhören motiviert hat, ist die häufigste Antwort: Weil es mir mein Arzt empfohlen hat. Auch wenn man glaubt, jeder müsste es eigentlich wissen: Es gehört zu den Aufgaben des Arztes auf die konkreten Gefahren des Rauchens hinzuweisen. Diese reichen von Herzinfarkten, Schlaganfällen, Lungen- und Blasenkrebs bis hin zu mehr Falten und früherem Zahnausfall. Für HIV/AIDS Patienten gilt dies insbesonders. Zwar ist nach wie vor umstritten, ob rauchende HIV-Patienten früher sterben als nicht rauchende, aber auf jeden Fall erleiden Raucher sehr viel häufiger infektiöse Komplikationen, die von Candidosen bis hin zu PCP und bakteriellen Pneumonien reichen. Überdies führt das Rauchen bei Infizierten schneller zum Emphysem als bei HIV negativen Kontrollen. Bei HIV-infizierten Schwangeren ist die Nikotinkarenz noch wichtiger, nicht nur weil die Babys rauchender Mütter häufiger zu früh und zu klein auf die Welt kommen, sondern weil sich gezeigt hat, daß Rauchen die vertikale Transmissionsrate erhöht.

3. Assess: Bei jeder Gelegenheit sollte man sich mit dem Patienten über das Rauchen unterhalten, um herauszufinden wann er oder sie bereit ist aufzuhören.

4. Assist: Es gibt eine Reihe von Methoden zur Rauchkarenzunterstützung, welche sich in kontrollierten Studien als nutzlos erwiesen haben. Dazu gehören Reduktionsstrategien (z.B. jede Woche eine Schachtel weniger), Akupunktur und Hypnose. Effektiv hingegen ist in Metaanalysen die Betreuung durch medizinisches Personal mittels Telephonberatung, Gruppengesprächen oder am besten bei individueller Beratung. Je länger sich die Ärzte, Psychologen und Krankenschwestern mit dem Patienten unterhalten um so höher ist die Chance, dass er nach einem Jahr noch nikotinfrei ist: Bei 1-3 Minuten liegt das RR bei 1.4, bei 91-300 Minuten sogar bei RR 3.2.

Auch Pharmakotherapie kann helfen abstinent zu bleiben. Als First Line Medikamente werden von der FDA empfohlen: Nikotin in Form von Pflastern, Nasenspray oder Inhalern. Nikotin hilft gegen die anfänglichen körperlichen Entzugssymptome. Wichtig ist, dass die Dosis der vorher verrauchten Menge angepasst und dann stufenweise reduziert wird.

Bupropion (Zyban) ist in den USA als mäßig wirksames Antidepressivum (Wellbutrin) auf dem Markt und ist - heftig beworben - seit kurzem in Europa zur Nikotinkarenzbegleitung zugelassen. In mehreren placebokontrollierten Studien half es die Einjahres-Erfolgsrate mehr als zu verdoppeln. In Kombination mit Nikotin stieg die Rate bis auf 35 %. Ein angenehmer Effekt ist die deutlich geringer ausfallende Gewichtszunahme mit Bupropion, welche sonst durchschnittlich 5 % des Körpergewichtes beträgt. Bupropion ist rezeptpflichtig und muß vom Patienten in aller Regel selbst bezahlt werden. Ein Problem ist die Kombination mit Proteasehemmern. Ritonavir scheint die Bupropionspiegel in einem Maße ansteigen zu lassen, dass es zu Krampfanfällen kommen kann und die Kombination daher laut Beipackzettel verboten ist. Auch sind diverse Kontraindikationen zu beachten.

5. Arrange: Vereinbare immer einen Wiedervorstellungstermin als Erfolgskontrolle und Motivation.

Literatur: