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HIV.NET 2007 774 Seiten, PDF, 8 MB Download Nachrichten HAART Klinik Medikamente Kongressberichte Mailing-Liste
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14. Varizella Zoster-Infektionen zur Klinik-Übersicht
von Helmut Schöfer und Falk Ochsendorf B02 Herpes Zoster B02.3 Zoster ophthalmicus B02.7 Zoster generalisatus B02.8 Zoster mit sonstigen Komplikationen B02.9 Zoster ohne Komplikation
Infektionen mit dem Varizella-Zoster-Virus rufen bei Nichtimmunisierten Windpocken, bei einer Reaktivierung im späteren Leben eine Herpes-Zoster-Erkrankung hervor. Der Zoster ist eine typische Erkrankung von immunsupprimierten Personen und alten Menschen. Er kommt bei HIV-positiven Patienten etwa 10 mal häufiger vor als bei HIV-Negativen. Außerdem werden rezidivierende Zoster-Episoden beobachtet. Jeder Zoster im Alter unter 50 läßt an eine HIV-Infektion denken. Da die meisten Menschen während ihrer Kindheit Windpocken hatten, ist die primäre Infektion im Erwachsenenalter selten. Tritt sie dennoch auf, verläuft sie schwer. Nicht selten ist dann eine Dissemination in Lunge, Leber und ZNS mit einer Letalität von etwa 10%. Der Zoster muß unverzüglich behandelt werden. Der Grund hierfür sind nicht nur die zum Teil erheblichen, neuralgiformen Akutschmerzen, sondern vor allem die im Hirnnervenbereich und im Trigeminusgebiet gefürchteten Läsionen. In vitro-Studien deuten an, daß Herpesviren die Replikation von HIV fördern. Beobachtungen einer spanischen Arbeitsgruppe, daß es nach der Einleitung einer effektiven antiretroviralen Therapie mit Protease-Inhibitoren nicht nur zu Arzneimittelexanthemen, sondern auch zu einem vermehrten Auftreten der Gürtelrose komme (14 Episoden bei 193 Patienten, Beobachtungszeitraum 15 Monate! MARTINEZ et al. 1998), stehen im Widerspruch zur sonst festzustellenden Abnahme opportunistischer Infektionen unter ART. Hier sind weitere Verlaufsuntersuchungen größerer Patientenkollektive erforderlich. Eine von der DAIG unterstützte Dermatologengruppe wird zukünftig solche, und andere dermatologischen Nebeneffekte der antiretroviralen Therapie dokumentieren (Ansprechpartner N. Brockmeyer, DAIG). Die Teilnahme möglichst vieler Behandlungszentren an der Dokumentation wird angestrebt. Die sehr seltene Primär-Infektion des Erwachsenen unterscheidet sich nicht von den Windpocken des Kindesalters. In den Spätstadien der HIV-Erkrankung ist jedoch eine Dissemination mit Organbeteiligung möglich12. Die Erkrankung ist daher potentiell lebensbedrohlich. Beim Zoster - also bei der Reaktivierung einer alten VZV-Infektion - mag dem Patienten zunächst lediglich der radikuläre Schmerz auffallen. Gleichzeitig oder auch erst nach 24 bis 48 Stunden bildet sich dann eine umschriebene oder segmental begrenzte Rötung über eines oder mehrere Dermatome aus. In dieser Zone bilden sich gruppiert unterschiedlich große Bläschen, die sekundär gelblich eintrüben und nach dem Eintrocknen gelbliche Krusten bilden. Bei schwerem Verlauf ist der Inhalt der Bläschen blutgefüllt, die sich ausbildende Kruste ist hämorrhagisch. Diese Herde vernarben. Kontralateral gelegene gleichzeitig betroffene Dermatome (Zoster duplex) weisen bereits auf einen schweren Immundefekt hin. Die Symptomatik einer Zoster-Pneumonie variiert von banal uncharakteristisch bis lebensbedrohlich in der respiratorischen Insuffizienz. Die Röntgenaufnahme zeigt oft ein unerwartet pathologisches Bild mit diffusen nodulären Verschattungen. Bei der Reaktivierung einer Infektion des Ramus ophthalmicus des V. Hirnnerven kommt es zu einer Infektion der Cornea (Zoster ophthalmicus). Typisch ist der einseitige Befall von Nasenrücken bis Nasenspitze. Der Zoster ophthalmicus kann zwar folgenlos ausheilen, andererseits ist über Narbenbildungen der Hornhaut ein permanenter Visusverlust möglich. Die disseminierte Form ist bei der Reaktivierung der Infektion glücklicherweise selten. Sie beginnt meist mit einem segmentalen Befall, unterscheidet sich am Ende klinisch aber kaum noch von Windpocken. Als besondere Komplikation der Gürtelrose bei HIV-assoziierter Immundefizienz werden in Einzelfällen oft monatelang persistierende nekrotisierende oder hyperkeratotische Hautläsionen beobachtet, in denen die Erreger nachweisbar bleiben (Histologie, Immunfluoreszenz, Kultur). Dies konnte auf eine veränderte Virus-Gen-Expression zurückgeführt werden. Die Wiederaufnahme der antiviralen Therapie führt in solchen Fällen zu einer partiellen Remission mit Rückbildung der Effloreszenzen und Abnahme der lokalen Schmerzen, die Herde neigen jedoch nach erneuter Beendigung der Therapie zum Rezidiv. Nach Veenstra et al. und Glesby et al. werden Komplikationen der Gürtelrose in Abhängigkeit vom Immunstatus der Patienten vor allem bei Zoster ophthalmicus sowie multisegmentalem oder generalisiertem Zoster beobachtet. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Bei allen umschriebenen Schmerzen, auch wenn weder Rötung noch Bläschen zu sehen sind, ist ein Herpes-Zoster in die diagnostischen Überlegungen einzubeziehen. Bei Schmerzen im Schulterbereich müssen Gelenkaffektionen ausgeschlossen werden, bei lumbalen Schmerzen eine Bandscheibenerkrankung. Immer können radikuläre Schmerzen auch durch ein spinales epidurales malignes Lymphom hervorgerufen werden. In Einzelfällen kann eine Viruskultur sinnvoll sein (atypische Symptomatik, Rezidiv und fragliche Resistenz). Die kausale Therapie ist Aciclovir. Die Therapie sollte so früh wie möglich beginnen. Gegen die zum Teil erheblichen Schmerzen sind großzügige Gaben von Analgetika (z. B. Tilidin, Valoron®) indiziert. Bei Patienten mit mehr als 200 CD4-Zellen/µl, ohne Trigeminusbeteiligung, ohne disseminierte Erkrankung und Befall nur eines Dermatoms ist eine orale Therapie mit 5 x 800 mg möglich, doch verträgt nicht jeder Patient diese hohe Dosierung wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen. Therapie der unkomplizierten Herpes-Zoster Infektion (ein Dermatom, kein Rezidiv, CD4 > 200/µl)
Zur oralen Therapie des Zosters stehen auch Famciclovir und Valaciclovir zur Verfügung. Verträglichkeit und Wirkungsspektrum entsprechen weitgehend dem Aciclovir. Pharmakologisch bietet Famciclovir, ein Diacetylester des Penciclovirs, jedoch eine deutlich bessere Bioverfügbarkeit (77% versus ca. 20% bei Aciclovir) und eine längere intrazelluläre Halbwertzeit in VZV-infizierten Zellen (9 Std. versus 0.7 Std.). Empfohlene Dosierung: 3 x 250mg/Tag über 7 Tage. Auch Valaciclovir, der l-valyl-Ester des Aciclovirs (ACV), ist bei oraler Applikation 3-5fach besser bioverfügbar. Nach der Resorption wird Valaciclovir rasch und nahezu vollständig in ACV umgewandelt. Die für ACV erforderliche 5x tägliche Gabe kann auf 3 x 1000mg Valaciclovir/Tag oral reduziert werden. Ebenfalls für unkomplizierte Zosterfälle geeignet ist Brivudin in einer Dosierung von 4 x 125mg /Tag oral. In schweren Fällen wird Aciclovir intravenös 3 bis 4mal täglich 10 mg/kg (in jeweils 500 ml NaCl über eine Stunde infundiert) verabreicht und diese Therapie über 10 bis 14 Tage fortgeführt, am besten bis zur Verschorfung der Hautläsionen. Die gleiche Dosierung gilt für eine Primärinfektion. Therapie der komplizierten Herpes-Zoster Infektion (mehrere Dermatome, Trigeminusbeteiligung, Rezidiv, CD4 < 200/µl)
Alternativ steht Sorivudin (1 x 40 mg/d) zur Verfügung. Vorteile sind eine einmalige tägliche Applikation und eine beschleunigte Abheilung der Läsionen. Allerdings hemmt Sorivudin die Dihydropyrimidin-Dehydrogenase und kann dadurch zur letalen Kumulation von gleichzeitig appliziertem 5-Fluorouracil führen. Eine kombinierte Gabe dieser beiden Substanzen ist streng kontraindiziert. Bei hyperkeratotischem Zoster wurde eine Kryotherapie erfolgreich eingesetzt. Lokal sollte im Bläschenstadium die Eintrocknung beschleunigt werden (Tannosynt-Lotio oder Vioform-Lotio), bei verkrusteten Herden dürfen keine Schüttelmixturen mehr verwendet werden, sondern die Krusten müssen durch Salben gelöst werden (bei Superinfektion Impetigo-Salbe, sonst Bepanthen-Salbe). Die Post-Zoster-Neuralgie ist schmerztherapeutisch schwierig zu beeinflussen. In Zusammenarbeit mit einem Neurologen ist zur Einsparung von Analgetika zunächst ein Versuch mit der zusätzlichen Gabe von Carbamazepin, gegebenenfalls auch mit Thymoleptika (Aponal 3 x 25 mg, Haldol 5 x 3-7 Tropfen), gerechtfertigt. VZV-Antikörper-negative HIV-Patienten mit leerer Varizellen-Anamnese sollten vor einer frischen Infektion im Erwachsenenalter geschützt werden. Diese kann auftreten, wenn der Patient über Personen seiner Familie, über einen engen Arbeitskontakt oder einen Zimmernachbarn im Krankenhaus exponiert wurde. Innerhalb von 96 Stunden - besser 72 Stunden - nach vermuteter Exposition ist Varizellen-Hyperimmunglobulin in einer Dosierung von 2 ml/kg Körpergewicht zu verabreichen. Der passive Schutz hält etwa 3 Wochen vor.
Literatur
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