Erreger + Epidemiologie

Die Tuberkulose ist bei der HIV-Infektion die einzige wesentliche Infektionserkrankung mit einem obligat menschenpathogenen Erreger. Die TB ist deshalb auch nur bedingt als eine opportunistische Infektion anzusehen. Wegen der im Vergleich zur Normalbevölkerung erheblich höheren Erkrankungsrate der HIV-Infizierten ist jede Manifestationsform der Tuberkulose heute AIDS-definierend (siehe CDC-Klassifikation von 1993).

Die Verbreitung von HIV in alten Tuberkulose-Endemiegebiete hat dort bereits katastrophale Folgen für Morbidität und Letalität an TB (double trouble). Auch in westlichen Industrienationen steigt die Zahl der Tuberkuloseerkrankungen unter den HIV-infizierten Patienten langsam an. Die Prävalenz beträgt je nach der Gruppe der Patienten -Homosexuelle, intravenös Drogenabhängige, Patienten aus Tuberkulose-Endemiegebieten- zwischen 10% und 25%. Im Gegensatz zu vielen anderen opportunistischen Erkrankungen wird die Tuberkulose von Mensch zu Mensch übertragen.

Die Tuberkulose ist eine Erkrankung, die durch eine Infektion mit dem Haupterreger Mycobacterium tuberculosis oder auch durch die Spezies M. bovis und M. africanum hervorgerufen wird. Die Erreger können sich sowohl intra- als auch extrazellulär vermehren, nicht aber als frei lebende Saprophyten. M. tuberculosis wird fast ausschließlich durch Tröpfcheninfektion, die bovine Variante vorwiegend durch stark infizierte Milch übertragen. Bei den meisten Tuberkulose-Erkrankungen handelt es sich um Reaktivierungen einer latenten Infektion, die vor der HIV-Infektion erworben wurde. Primärinfektionen mit M. tuberculosis können jedoch im fortgeschrittenen Stadium der HIV-Infektion rasch zur Entwicklung einer manifesten Erkrankung führen.

Klinik

Lungentuberkulose

Klinik und Verlauf der Lungentuberkulose werden vom Ausmaß des zellulären Immundefekts bestimmt. Bei mehr als 400 CD4-Zellen/µl überwiegt das Bild der klassischen Tuberkulose mit Fieber, Husten, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, und im Röntgenbild zeigen sich Oberlappeninfiltrate mit oder ohne Kavernenbildung. In späten Stadien der HIV-Erkrankung sind bei unveränderten Allgemeinsymptomen nun auch extrapulmonale Manifestationen häufiger. Diese können gleichzeitig mit einer Lungenbeteiligung oder auch isoliert auftreten. Besonders oft sind unterschiedliche Lymphknotenstationen (DD: malignes Lymphom), Knochenmark sowie Leber, Milz und Darm betroffen.

Bereits unter 100 CD4-Zellen/µl, vor allem aber unter 50/µl, treten Bakteriämien bei nahezu der Hälfte der Patienten auf. Das Röntgenbild der Lunge zeigt meist fein- bis grobfleckige Verschattungen in Unter- und Mittelfeldern. Wichtig für die Abgrenzung gegen andere Lungenaffektionen ist hierbei häufig eine erhebliche Vergrößerung der Hiluslymphknoten. Nur bei isolierter Bronchialschleimhaut-Tuberkulose ist die Lungenaufnahme trotz des Nachweises von M. tuberculosis im Sputum völlig unauffällig. In unklaren Situationen hilft die Computertomographie durch den Nachweis von kleinen Einschmelzungen weiter. Infiltrate, die Bezug zu Gefäßen haben, sprechen ferner für eine hämatogene Streuung.

Bei weniger als 150 CD4-Zellen/µl muß mit einem foudroyanten Verlauf gerechnet werden. Innerhalb weniger Tage kann sich ein klinisches Bild mit Hyperthermie, schwerem Krankheitsgefühl, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Husten entwickeln. Radiologisch typisch sind dann rasch progrediente, fleckförmige Infiltrate in Mittel- und Unterlappen, die ohne Behandlung schnell die gesamte Lunge erfassen. Einschmelzungen sind meist nur in der Computertomographie nachweisbar. Immer muß bei einem solchen Bild an eine hämatogene Streuung, d.h. an eine Miliartuberkulose bis hin zur Landouzy-Sepsis gedacht werden.

Extrapulmonale und disseminierte Tuberkulose

Mit Ausnahme der klassischen Lymphknoten-Tuberkulose, die häufig bei Patienten aus Endemiegebieten auftritt, ist das klinische Bild der extrapulmonalen Tuberkulose bei HIV-infizierten Patienten bunt und bereitet häufig differentialdiagnostische Schwierigkeiten. Meist sind primär zervikale oder supraklavikuläre Lymphknoten betroffen. Im Gegensatz zur Lungentuberkulose sind konstitutionelle Symptome wie Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme bei der Lymphknoten-Tuberkulose eher moderat. Zur diagnostischen Sicherung und Abgrenzung maligner Lymphome ist die Exstirpation bzw. Biopsie des Lymphknotens mit histologischer und kultureller Untersuchung erforderlich. Wie auch bei der Lungentuberkulose ist vor allem bei weniger als 150 CD4-Zellen/µl oder in Kombination mit anderen AIDS-Manifestationen jederzeit mit einem generalisierten Verlauf zu rechnen. Eine rasch auftretende Leukopenie, Anämie und Thrombozytopenie mit Hyperthermie, abdominellen Lymphknoten oder diffuser Infiltration von Leber und Milz zeigen einen krisenhaften Verlauf an, der auch bei sofort einsetzender tuberkulostatischer Behandlung eine hohe Letalität hat.

Darm- und Urogenitaltuberkulosen sind als isolierte Krankheitsbilder selten bei Patienten, die nicht aus Endemiegebieten kommen. Das gleiche gilt für Haut- (Lupus vulgaris u.a.) und Knochentuberkulosen.

Tuberkulöse Meningitiden sind hingegen bei schwerem zellulärem Immundefekt häufiger, wenn auch die notwendigerweise vorausgehende hämatogene Streuung selten allein die Meningen betrifft. Jede meningeale Irritation mit oder ohne Hirnnervenausfälle ist deshalb auch tuberkuloseverdächtig. Raumfordernde Tuberkulome oder tuberkulöse Abszesse haben wir im Rahmen der HIV-Infektion ausschließlich bei Patienten aus Endemiegebieten gesehen.

Diagnostik

85 % aller Tuberkulose-Erkrankungen treten erst bei weniger als 200 CD4-Zellen/µl, 70% bei weniger als 100 CD4-Zellen/µl auf. Seit dem 1.1.1993 gilt jede Tuberkulose bei HIV-Infektion als AIDS-definierend.

Entscheidend für die Diagnostik sind der mikroskopische und kulturelle Nachweis der Mykobakterien sowie die radiologischen Verfahren. Mehrfach sollten morgendlich abgehustete oder provozierte Sputumproben untersucht werden. Bei negativem Ergebnis und dringendem klinischem Verdacht wird eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage durchgeführt.

Zusammen mit der Sputumuntersuchung werden auch Kulturen von Urin, Stuhl und Blut angelegt. Sofern verdächtig, sind auch andere Körperflüssigkeiten (Pleuraerguß, Liquor u.a.) oder Biopsate (Knochenmark u.a.) zum Nachweis geeignet.

Röntgenaufnahmen der Lunge werden gegebenenfalls in kurzen Abständen angefertigt. Sind diese nicht eindeutig, muß eine Computertomographie folgen. Nicht selten sind isolierte Bronchialschleimhaut-Tuberkulosen ohne einen radiologischen Befund.

Mit der abdominellen Sonographie werden Größe bzw. Dicke von Lymphknoten, Milz, Leber und Darmwand bestimmt.

Zur Laborroutine gehören BSG, CRP, Leber- und Nierenfunktionswerte, Blutbild und Differentialblutbild. Wenngleich unspezifisch, dokumentieren sie das Ausmaß einer eventuell vorhandenen Dissemination sowie den Therapieerfolg.

Eine invasive Diagnostik wie Leber- und Knochenmarkspunktion sowie Lymphknotenexstirpation ist (mit Ausnahme der Bronchoskopie) nach korrekter Durchführung der angegebenen diagnostischen Verfahren nur noch selten erforderlich. Wegen der erheblichen therapeutischen Konsequenzen, der potentiellen Gefährdung der Umgebung und der Möglichkeit resistenter Stämme sollte jedoch immer eine kulturelle Sicherung der Diagnose angestrebt werden.

Der Tuberkulin-Hauttest ist bei aktiver Tuberkulose und weniger als 150 CD4-Zellen/µl zwar meist negativ; ist er aber positiv, hilft er diagnostisch weiter. Der Hauttest sollte nicht als Tine-Test (Stempeltest), sondern mit dem Intrakutantest nach Mendel-Mantoux durchgeführt werden. Bei letzterem werden 0.1 ml einer Tuberkulinlösung (entsprechend 10 I.E.) intrakutan injiziert. Ist nach drei Tagen keine Hautreaktion sichtbar, wird die Injektion mit 100 I.E. bzw. bei weiterhin fehlender Reaktion mit 1000 I.E. wiederholt. Als positiv gilt eine Induration von 5 mm im Durchmesser nach 2 Tagen.

Differentialdiagnose

Der kulturelle Nachweis von M. tuberculosis oder M. bovis aus Untersuchungsmaterial beweist die Diagnose einer Tuberkulose - Probenverwechslungen oder Kontaminationen einmal ausgenommen. Da aber auch mit modernen Nachweismethoden bis dahin in der Regel 4 Wochen vergehen, muß bereits vorher klinisch eine Tuberkulose von anderen Erkrankungen abgegrenzt werden.

Unproblematisch erscheint dies bei mikroskopischem Nachweis von säurefesten Stäbchen im Sputum bzw. Bronchialsekret, bei Fieber und radiologisch auffälligen Lungeninfiltraten und bei fehlendem Ansprechen auf eine antibiotische Therapie. In diesen Fällen ist die sofortige Einleitung einer tuberkulostatischen Therapie bis zum Beweis des Gegenteils notwendig. Bei allein mikroskopischem Nachweis von säurefesten Stäbchen aus sterilem Gewebe muß differentialdiagnostisch eine atypische Mykobakteriose abgegrenzt werden. Im Gegensatz zur Tuberkulose kommen Infektionen mit atypischen Mykobakterien meist bei weniger als 50 CD4-Zellen/µl vor. Sie zeigen histologisch (Lymphknoten, Leber) eher das Bild einer mykobakteriellen Histiozytose und selten epitheloidzellige Granulome. Zu Beginn unterscheiden sie sich von der disseminierten Tuberkulose auch bei massiver Gewebsinfiltration oder Bakteriämie durch eine eher geringe Symptomatik.

Bei Nachweis von abdominellen Lymphomen und säurefesten Stäbchen im Stuhl gelingt die Abgrenzung der Tuberkulose von M. avium-Infektionen meist schon makroskopisch durch Zahl und Form der Lymphknoten mittels Sonographie oder Computertomographie. Durch M. avium verursachte Lymphknotenvergrößerungen sind selten größer als 2 cm im Durchmesser, dafür zahlreich und in der Regel einzeln abgrenzbar. Bei der Tuberkulose sind dies hingegen schnell an Größe und weniger an Zahl zunehmende Konglomerattumoren mit schneller Infiltration des Darms.

Antituberkulotika

Ohne Nachweis von säurefesten Stäbchen sind unklare Fieberschübe ohne richtungsweisenden Organbefall natürlich immer auch auf ein malignes Lymphom verdächtig. Knochenmarksaspirat und -biopsie sind hierbei regelmäßig mikroskopisch und kulturell auch auf Mykobakterien zu untersuchen.

Primärprophylaxe

Reaktivierungen latenter Infektionen mit M. tuberculosis sind bei Patienten in den Spätstadien der HIV-Infektion mindestens 100mal häufiger als bei HIV-negativen Personen (BRD). Eine Studie zur prophylaktischen Isoniazid-Gabe bei Tuberkulin-positiven Patienten mit HIV-Infektion zeigt eine Reduktion der Zahl manifester Tuberkulose-Erkrankungen sowie eine Verlangsamung der Progression der HIV-Erkrankung in Haiti an. In Ländern mit hoher TB-Inzidenz erscheint deshalb eine breit gestreute Primärprophylaxe sinnvoll. In Deutschland ist sie jedoch nur indiziert, wenn Patienten als besonders gefährdet identifiziert werden können, zum Beispiel bei Rezidiverkankungen oder offener Tuberkulose in der näheren (häuslichen) Umgebung etc. Die Auswahl der Substanzen (INH oder Rifabutin) sollte sich am zu erwartenden Nebenwirkungs- und Interaktionsspektrum orientieren.

* plus Vitamin B6

Therapie

Eine Therapie wird immer begonnen beim Nachweis von Mykobakterien und einer tuberkuloseverdächtigen klinischen Symptomatik. Die Therapie sollte bei Nachweis und dringendem Verdacht einer offenen Lungentuberkulose immer stationär eingeleitet werden, um jede mögliche Übertragung der Erreger zu vermeiden. Oberstes Ziel der Therapie ist unter diesen Voraussetzungen die möglichst schnelle Keimelimination, um für die Patienten mit vielfach eingeschränkter Lebenserwartung die Zeit des stationären Aufenthaltes auf ein Minimum zu reduzieren. Solange infektiöse Erreger im Sputum nachweisbar sind, werden die Patienten isoliert behandelt. Art und Umfang der Isolation der Patienten von immunkompetenten Personen und insbesondere Kindern richtet sich nach der individuellen Beurteilung der Compliance, der expektorierten Keimzahl, der Hustenfrequenz, der sozialen Situation und letztlich der Sensibilität des Erregers. Bis zur ersten wiederholt negativen Sputumprobe, mindestens jedoch während der ersten 14 Therapietage muß durch strikte Einhaltung der Hygieneregeln eine Übertragung der Tuberkuloseerreger auf Mitpatienten und Personal vermieden werden.

Tuberkulosemanifestationen und Behandlung

Erreicht wird derzeit die schnellste Keimelimination durch eine Kombination aus 4 bis 5 möglichst tuberkuloziden Substanzen. Patienten mit alleiniger Lungen- oder Lymphknotentuberkulose und mehr als 150 CD4-Zellen/µl erhalten eine orale Therapie mit 5 mg/kg/d Isoniazid, 10 mg/kg/d Rifampicin, 25 mg/kg/d Pyrazinamid und 20 mg/kg/d Ethambutol. Patienten mit disseminierter Tuberkulose und/oder weniger als 150 CD4-Zellen/µl sollten zusätzlich täglich oder zweitäglich 1 g Streptomycin bis zu einer Gesamtdosis von ca. 30 g erhalten. Pyrazinamid wird nur während der ersten zwei Monate, Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol während der ersten sechs Monate gegeben.

Für die Behandlung der Meningitis ist INH und Rifampicin obligat. Streptomycin und Pyrazinamid sollten ebenfalls wegen besserer Liquorgängigkeit in üblicher Dosierung kombiniert werden. Hingegen ist Ethambutol bei sensiblen Erregern verzichtbar. Wenn INH oder Rifampicin abgesetzt werden müssen, wird statt dessen Prothionamid eingesetzt. Die Rolle der Fluorchinolone ist unbekannt. Sie sind Reserveantituberkulotika bei Mehrfachresistenz oder Unverträglichkeit. Die Therapiedauer verlängert sich ohne INH/Rifampicin auf mindestens 12 Monate, bei schlechtem Ansprechen auf 18-24 Monate.

Therapie mit ART

Grundsätzlich ist eine antiretrovirale Therapie (ART) auch während der Tuberkulosebehandlung wünschenswert. Vielfach ist die Tuberkulose nämlich Folge einer Progression der HIV-Infektion. Tritt sie unter einer bereits begonnenen ART auf, muß die Wirksamkeit der ART überprüft werden. Wegen der Vielzahl der Medikamente, die bei einer gleichzeitigen Behandlung von HIV-Infektion und Tuberkulose eingesetzt werden müssen, und wegen der Gefährdung der Patienten durch die Tuberkulose sollte eine Therapie jedoch immer zunächst ohne ART eingeleitet werden. Erst wenn die TB-Behandlung sicher wirkt und gut verträglich ist, könnte zum Beispiel nach 2 Monaten (also nach Absetzen von Pyrazinamid) mit einer ART begonnen werden. Keinesfalls sollte eine ART reduziert weitergeführt werden (cave: Weglassen eines oder gar zweier Medikamente).

Problematisch für die Kombination von Tuberkulose-Therapie und ART ist die gegenseitige Unverträglichkeit von Protease-Inhibitoren und Rifampicin/Rifabutin. Rifampicin sollte grundsätzlich weder mit Proteaseinhibitoren noch mit NNRTIs in Kombination gegeben werden. Rifabutin sollte nur mit Nelfinavir oder Indinavir kombiniert werden. Die Rifabutin-Dosis muß in diesen Fällen auf die Hälfte reduziert (von 300 auf 150mg) und die PI-Dosis um 1/3 erhöht werden.

Auch die gemeinsame Gabe von Rifabutin und NNRTIs ist problematisch. Keinesfalls kann Delavirdin und Rifabutin kombiniert werden; bei Nevirapin und Efavirenz ist vermutlich eine Dosiserhöhung von Rifabutin von 300 mg auf 450 mg erforderlich. Ob die Tuberkulosebehandlung mit Rifabutin in dieser reduzierten Dosierung so wirksam ist wie z. B. die bestens erprobte Standardbehandlung mit Rifampicin, konnte bisher mit keiner Studie überprüft werden. Eine entsprechende Kombination erscheint uns deshalb nur bei AIDS, schwerem zellulärem Immundefekt oder ähnlichen klinischen Konstellationen gerechtfertigt. Gesamttablettenzahl und Nebenwirkungsspektrum der Nukleosidanaloga legen daher eine "Triple-Nuc"-Therapie (Combivir+Ziagen; Trizivir) begleitend zur Tuberkulosetherapie nahe, die von den meisten Patienten auch gut toleriert wird. Wenn möglich, sollte bei Einsatz unklar interagierender Substanzen auch Medikamentenspiegelbestimmungen mit zur Dosisanpassung eingesetzt werden.

Vermehrt werden vor allem bei der Therapie der Lymphknotentuberkulose langanhaltende Symptome beschrieben, die erst mit Einsatz der antiretroviralen Behandlung auftreten: es kommt zu intermittierendem Fieber, massiver Schwellung der Lymphknoten und Anstieg der Leukozyten und von Entzündungsparametern. Nicht immer ist dies mit einem Anstieg der CD4-Zellen/µl verbunden. Jedoch muß davon ausgegangen werden, daß auch hier ev. immunologische (Rekonstitutions-)Phänomene eine Rolle spielen.

Unerwünschte Wirkungen

Als häufige Nebenwirkungen der Tuberkulosebehandlung treten juckende Hautausschläge oder ein cholestatischer Ikterus (Rifampicin), Harnsäureerhöhungen (Pyrazinamid) und periphere Neuropathien (Isoniazid) auf.

Bei Unverträglichkeit einer der ersten vier Standardpräparate oder in den bisher noch seltenen Fällen einer Resistenz gegen Isoniazid oder Rifampicin wird Streptomycin eingesetzt.

Wenn nur eine enterale Therapie durchgeführt werden soll, kann statt Streptomycin auch Levofloxacin (1 x 500 mg/die) gegeben werden. Als Reservesubstanz steht weiterhin Prothionamid (10 mg/kg/die; 5 mg/kg/die bei gleichzeitiger INH-Gabe) zur Verfügung.

Pyridoxin, 100 mg/d oral, sollte regelmäßig eine Isoniazid-Medikation zur Vorbeugung von peripheren Neuropathien begleiten. Allopurinol, 300 mg/d oral empfiehlt sich während der Pyrazinamid-Gabe bei deutlicher Erhöhung der Harnsäure.

Vielfach zwingen Lebertoxizität, toxisch-allergische Reaktionen oder nicht kontrollierbare Interaktionen mit anderen Substanzen (Pyrimethamin, Methadon, Fluconazol, Itraconazol) zum Verzicht auf Rifampicin.

Polyneuropathien, durch Vincristin, DDI, DDC oder die HIV-Infektion selbst bedingt, zwingen zum Absetzen von Isoniazid.

Das Risiko von Pankreatitiden durch DDI scheint durch die gleichzeitige Gabe von Ethambutol erhöht.

Erfahrungsgemäß muß das Schema der Tuberkulose-Therapie wegen unterschiedlicher Nebenwirkungen sowie Interaktionen mit anderen Substanzen häufig (in ca. 30% aller Fälle) umgestellt werden. Ziel der Behandlung ist es, jeweils mindestens zwei tuberkulozide Substanzen (dies sind Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Streptomycin) zu verabreichen, andererseits eine Vierfachkombination zumindest in den ersten zwei Monaten möglich zu machen.

Therapiedauer

Wenn drei tuberkulozide Substanzen (inkl. 2 Monate lang Pyrazinamid) bis zum Ende der Behandlung eingesetzt werden, dauert diese mindestens 6 Monate, andernfalls 9 bis 12 Monate. Gerade bei HIV-infizierten Patienten erfordert die Durchführung moderner Kurzzeittherapien die dringende Überwachung und Einhaltung der Therapierichtlinien. Generell wird zwar von der DZK (Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose) und der ATS (American Thoracic Society) empfohlen, bei HIV-infizierten Patienten keine Kurzzeittherapie durchzuführen und statt dessen 9 Monate zu behandeln. Diese Empfehlung stützt sich auf allgemeine Überlegungen und wird nicht durch Behandlungsergebnisse belegt. Nach unserer Erfahrung sind jedoch eine verzögerte Keimelimination und Rezidiverkrankungen eher auf eine schlechte Compliance bzw. Therapiefehler zurückzuführen und weniger eine Folge einer zu kurzen Therapiedauer. Die seit 4 Jahren in den USA aufgetretenen Kleinepidemien mit multiresistenten M.tuberculosis-Stämmen sind wahrscheinlich durch eine mangelhafte oder schlecht überwachte Therapie unter schlechten sozialen Verhältnissen bedingt. Wie nun auch durch die Therapieempfehlungen des CDC von 1998 bestätigt, ist deshalb bei korrekter Durchführung einer Standardtherapie auch bei HIV-Infizierten mit unkomplizierter Lungentuberkulose die 6-monatige Therapiedauer ausreichend.

TB und Drogenabhängigkeit

Durch die HIV-Infektion werden Ärzte und Pflegepersonal erstmals in größerem Umfang damit konfrontiert, drogenabhängige Patienten tuberkulostatisch zu behandeln. Grundsätzlich müssen hier noch neue und auch unorthodoxe Strategien gefunden werden, um in diesem sozialen Umfeld eine Weiterverbreitung der Tuberkulose zu verhindern. Bester Wille und Behandlungswunsch der Patienten konkurrieren mit den Folgen der Heroinabhängigkeit. Rifampicin wird häufig von den Patienten abgelehnt, da es den Bedarf an Methadon, Flunitrazepam (Rohypnol®), Barbituraten und vergleichbaren Substanzen deutlich erhöht. Längere stationäre Aufenthalte, die intravenöse Gabe der Tuberkulostatika, enge Zusammenarbeit mit Drogeneinrichtungen und Gesundheitsämtern sowie die Überwachung im Rahmen der Methadonsubstitutionsprogramme sind die notwendigen Voraussetzungen für eine wirksame Therapie.

In jedem Fall sollte während der gesamten Behandlungsdauer bei aktiven Drogenabhängigen die Tabletteneinnahme überwacht werden. Erleichtert wird die Einnahme durch Kombinationspräparate und intermittierende Dosierungen, die bei Patienten ohne HIV-Infektion eine nahezu gleiche Wirksamkeit haben wie tägliche Einzeldosierungen.

Multiresistente Tuberkulose-Stämme

Erkrankungsrelevante, multiresistente Stämme von M. tuberculosis entstehen in der Regel durch Mutationen oder werden aus Wildstämmen durch eine inadäquate Therapie, ein insuffizientes Therapieschema oder eine fehlende Compliance der Patienten selektiert. Unter Multiresistenz wird eine Resistenz der Tuberkel gegen mindestens INH, RMP und eine dritte Substanz verstanden. Sie ist kein neues Phänomen und wird mit nicht wesentlich ansteigenden Prozentzahlen seit 30 Jahren in Deutschland und in USA registriert. Die Resistenzen wirken sich allerdings dramatisch auf die Heilungsaussichten aus. Bei HIV-negativen Personen bedeutet eine Resistenz gegen entweder INH oder Rifampicin, daß die Rate der Therapieversager von praktisch 0% auf 11% ansteigt. Bei Resistenz gegen beide Substanzen beträgt die Langzeitheilungsrate knapp über 50%. Für HIV-positive Patienten ist eine aktive multiresistente Tuberkulose fatal. Fast alle Patienten, die in den Jahren 1989 bis 1992 in USA erkrankten, starben innerhalb weniger Monate, vorwiegend an der Tuberkulose.

Aus USA wird von 17 Personen -Pflegepersonal, Ärzte oder Gefängnispersonal- berichtet, die sich im Rahmen ihres Berufs mit multiresistenten Tuberkuloseerregern infizierten und erkrankten. Die Zahl derer, die sich -dokumentiert durch eine Konversion des Tuberkulin-Hauttests- vermutlich mit multiresistenten Erregern infizierten, ohne daran zu erkranken, ist größer. Die Wahrscheinlichkeit für HIV-Positive, nach Infektion mit multiresistenten Tuberkuloseerregern an einer aktiven Tuberkulose zu erkranken, scheint 30 mal so hoch zu sein wie für HIV-Negative.

Die Therapie einer multiresistenten Tuberkulose sollte Spezialisten und hierfür eingerichteten Spezialkliniken vorbehalten bleiben. Die Behandlungszeiten verlängern sich oft um ein Vielfaches. Die Toxizität der oft in außergewöhnlichen Kombinationen und Dosierungen einzusetzenden Medikamente erfordert besondere Überwachungen. PAS, Fluorchinolone, Capreomycin, Cycloserin und Pyrazinamid sind neben chirurgischen Maßnahmen die in solchen Fällen zur Therapie angewendeten Substanzen.

Literatur