Erreger

Pneumocystis carinii ist ein weltweit und ubiquitär vorkommender, fakultativ pathogener Erreger, der -obwohl klinisch und lichtmikroskopisch eher Parasiten ähnlich- aufgrund seines Genotyps den Pilzen zugerechnet werden muß (Askomyceten, Klasse der "Schlauchpilze"). Der Lebenszyklus der Pneumocysten ist nicht ausreichend erforscht, bekannt sind ein asexueller und ein sexueller Zyklus mit unterschiedlichen trophozoitischen und zystischen Stadien. Eine kulturelle Anzüchtbarkeit für Resistenzprüfungen besteht nicht. Eine Exposition findet bereits in der Kindheit statt.

Pathogenese

Aufgrund des zellulären Immundefekts im Spätstadium der HIV-Infektion kommt es zur Invasion und zur Vermehrung der Pneumocysten im Alveolarraum. Die Erreger binden sich an Alveolarepithelzellen vom Typ 1. Diese degenerieren, es resultiert eine vermehrte Durchlässigkeit der alveolo-kapillären Membran mit nachfolgendem Austritt von Flüssigkeit in den Alveolarraum und einem verminderten Gehalt an Surfactant-Faktor. Die Folge ist ein vermehrtes intrapulmonales Shuntvolumen und eine herabgesetzte Compliance des Lungengewebes. Hypoxie und letztlich respiratorische Insuffizienz kennzeichnen das fortgeschrittene Erkrankungsstadium. Unbehandelt führt die PCP durch respiratorische Insuffizienz zum Tode.

Die Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) war auch nach Einführung der Prophylaxe die häufigste AIDS-definierende Erkrankung. Noch bis 1988 trat sie bei nahezu 80% aller Patienten im Verlauf der HIV-Infektion auf und war damals die Erstmanifestation bei etwa der Hälfte aller Patienten. In den Anfangsjahren der Epidemie verliefen bis zu 30% aller PCP-Episoden tödlich. Nach überstandener erster Episode kam es in der Regel zu Rezidiven.

Heute tritt unter einer modernen ART die PCP kaum noch auf. Sie ist eine klassische Indikatorerkrankung von Patienten, die von ihrer HIV-Infektion nichts wußten oder eine ART ablehnen. Die Letalität liegt weit unter 10%. Bei Patienten, die antiretroviral behandelt werden, ist das Auftreten einer PCP mittlerweile eine Rarität und daher - in gewisser Hinsicht -als medizinischer "Betriebsunfall" anzusehen.

Patienten, die an einer PCP versterben, haben sich meist zu spät zur Behandlung vorgestellt bzw. wurden zu spät diagnostiziert und behandelt. Unkenntnis um die HIV-Infektion und Deutung der Symptome als "verschleppte Grippe" ist der häufigste Grund für die verzögerte Behandlung. Nicht selten ist auch das Negieren oder Bagatellisieren progredienter Krankheitssymptome durch Patienten, die eine Progression ihrer Erkrankung befürchten, hierfür verantwortlich. Die Gefahr, daß eine PCP zu spät erkannt wird, ist zudem besonders hoch, wenn der HIV-Serostatus unbekannt ist bzw. ein Infektionsrisiko nicht ersichtlich ist.

Klinik

Charakteristisch ist die Trias Fieber, trockener Husten und zunehmende Belastungsdyspnoe. Dazu berichten die Patienten meist über Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit und eine deutliche Leistungsminderung.

Häufig wird der typische Reizhusten zunächst als Bronchitis gedeutet und die Dyspnoe auf mangelndes körperliches Training zurückgeführt. Patienten, die schon einmal eine PCP hatten, können die auftretenden Symptome jedoch meist richtig deuten.

Die Auskultation ist bis auf ein verschärftes Atemgeräusch oft unauffällig. Im fortgeschrittenen Stadium ist oft der Fibrose ähnlich ein Knisterrasseln zu hören. Meist sind dann auch eine Tachypnoe und eine periphere Zyanose vorhanden.

Im Unterschied zu den ebenso häufigen bakteriellen Pneumonien ist der Verlauf der PCP durch eine langsam zunehmende Symptomatik gekennzeichnet, die meist erst nach 2 - 3 Wochen ein klinisch kritisches Stadium erreicht. Selten sind auch foudroyante Verläufe mit schneller respiratorischer Insuffizienz möglich. Schlechte Ergebnisse der intensivmedizinischen Behandlung, über die immer wieder in der internationalen Literatur berichtet wird, legen den Verdacht nahe, daß es einen "point of no return" gibt, ab dem jegliche Behandlung zum Scheitern verurteilt ist.

Extrapulmonale Manifestationen sind selten, treten jedoch gelegentlich unter einer Inhalations-Prophylaxe mit Pentamidin auf. Betroffen sind dann vor allem Organe mit vermehrter Perfusion (Schilddrüse, Niere etc.). Die Symptomatik wird von den in Mitleidenschaft gezogenen Organen bestimmt. Der direkte Nachweis der Pneumocysten wird intra vitam jedoch selten erbracht, da er invasive bioptische bzw. chirurgische Verfahren erfordert. Es ist daher übliche und vertretbare Praxis, bei klinischem Verdacht auch ohne einen sicheren Erregerbefund eine probatorische Therapie zu beginnen.

Diagnostik

Bei Patienten mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl und der oben angegebenen Trias von Fieber, Husten und zunehmender Belastungsdyspnoe ist immer eine PCP auszuschließen. Dies trifft auch für Patienten unter einer PCP-Prophylaxe zu, wenngleich hier die Erkrankungswahrscheinlichkeit gering ist. Eine Röntgenübersichtsaufnahme wird sofort durchgeführt. Wenn hierdurch die Verdachtsdiagnose gestützt wird, sollte wie folgt verfahren werden:

Die Röntgenuntersuchung der Lungen zeigt abhängig vom Stadium der Erkrankung sehr variable Befunde, die von einer ein- oder häufig beidseitigen interstitiellen Zeichnungsvermehrung mit Betonung der Mittel- und Unterfelder in den Frühstadien bis hin zum Bild einer "weißen Lunge" bei Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz reichen. Bei Patienten, die unter der heute kaum noch angewandten Prophylaxe mit Pentamidin eine PCP entwickeln, sind oft initial Oberlappeninfiltrate zu sehen. Im frühen Stadium der PCP fällt die Diskrepanz zwischen deutlicher Klinik und nur diskreten Veränderungen in der Röntgenübersicht auf. Hier ist der Vergleich mit einer Voraufnahme sehr hilfreich, um auch die typische, verminderte Inspirationstiefe zu erkennen. Standard ist in diesen Fällen eine Computertomographie des Thorax, die unscharfe, diffuse Verdichtungen des Lungengewebes nachweist und die typischerweise einzelne Segmente oder Subsegmente ausspart. Von protrahierten Verläufen und Rezidiven abgesehen, sind zystische Veränderungen selten.

Mit radiologischen Methoden allein ist es auch dem Erfahrenen heute nicht möglich, eine sichere spezifische Diagnose zu stellen. Wurde früher ohne Kenntnis des Immundefektes und der HIV-Infektion die PCP oft zunächst nicht oder als Mykoplasmen-Pneumonie, Alveolitis u.ä. diagnostiziert, so werden heute bei Kenntnis der HIV-Infektion oft eher bakterielle Pneumonien als PCP verkannt. Bei schwerem zellulären Immundefekt und z. B. unter Pentamidin-Inhalation gehen auch Pneumokokken- und Hämophilus-Pneumonien vielfach mit untypischen radiologischen Veränderungen einher.

Der Sauerstoffpartialdruck im Blut (pO₂) ist auch in Ruhe häufig vermindert. Charakteristisch ist zudem der weitere Abfall unter Belastung. Ohne Sauerstoffgabe, d.h. bei Raumluft sprechen Werte über 70 mm Hg für einen noch leichten, Werte unter 55 mm Hg für einen schweren Verlauf.

Die Lungenfunktionsprüfung weist in der Regel eine erhebliche Einschränkung der Vitalkapazität (Vitalograph!) und der Diffusionskapazität für CO₂ nach. Beide Werte eignen sich hervorragend als Verlaufsparameter zur Therapiekontrolle.

Erregernachweis

Der Nachweis der Pneumocysten kann zunächst "nichtinvasiv" aus provoziertem Sputum versucht werden. Sowohl die Technik der Sputumprovokation als auch die Sputummikroskopie erfordern große Erfahrung. Bei negativem Ergebnis oder fehlenden fachlichen Voraussetzungen wird eine bronchoalveoläre Lavage durchgeführt. Transbronchiale Biopsien sind nur in Ausnahmefällen differentialdiagnostisch erforderlich. Die Sensitivität des Nachweises beträgt inklusive der bronchoalveolären Lavage bei korrekter Durchführung und Mikroskopie nahezu 100%. Nur bei PCP-Episoden, die unter einer Pentamidin-Prophylaxe auftreten, ist die Sensitivität etwas geringer.

Provoziertes Sputum: Der Patient soll 2 Stunden vor der Untersuchung keine Nahrung zu sich nehmen. Unmittelbar vor der Inhalation werden die Zähne gereinigt und Mund und Rachenraum ausgiebig gespült. Dann Inhalation einer 3%igen Kochsalzlösung über einen leistungsstarken Ultraschallvernebler, bis ein Hustenreiz entsteht. In dem Sputum, das aus den tiefen Lungenbereichen hervorgehustet wird, lassen sich die Pneumocysten, aber auch andere wichtige Pneumonie-Erreger wie Pneumokokken, Haemophilus sp. oder Mykobakterien nachweisen. Die Mitarbeit der Patienten bei dem Manöver sollte für den untersuchenden Mikrobiologen dokumentiert werden.

Differentialdiagnose

Für die Differentialdiagnose ist die Kenntnis des Immunstatus wichtig. Eine PCP mit mehr als 200 CD4-Zellen ist eine Rarität, nahezu 80% aller Patienten mit Erstepisoden haben sogar weniger als 100 CD4-Zellen. Meist sind Anamnese und klinisches Bild eindeutig, jedoch sind immer andere oder begleitende Lungenprozesse auszuschließen. Die wichtigsten sind das Kaposi-Sarkom (in der Regel kein Fieber, Pleuraergüsse häufiger), bakterielle Pneumonien (häufiger einseitige und lokalisierte bronchopneumonische Verschattungen), die Tuberkulose (TB), CMV-Infektionen und im Spätstadium Aspergillus-Pneumonien. Wegen der erheblichen Belastung der Patienten durch die lange Therapie sollte die Verdachtsdiagnose einer PCP immer durch den Nachweis der Pneumocysten bestätigt werden. Die Diagnose einer Doppelinfektion (PCP + TB, PCP + CMV u.ä.) wird oft nur nach einem verzögertem Verlauf gestellt.

Therapie

Die medikamentöse Behandlung der PCP dauert 21 Tage. Eine kürzere Therapiedauer - nur bei sehr leichten Verlaufsformen möglich - birgt das Risiko des Therapieversagens und vor allem einer höheren Rezidivrate.

Bei rechtzeitigem Therapiebeginn beträgt die Heilungsrate mehr als 95%.

In den ersten Tagen der Therapie ist eine weitere Verschlechterung der klinischen Situation möglich. Mit einer klinischen Besserung ist oft erst nach 5 bis 7 Tagen zu rechnen. Eine Änderung des zunächst gewählten Therapieregimes sollte deshalb bei primär intravenöser Behandlung - von schwerwiegenden Nebenwirkungen abgesehen - erst bei weiterer Verschlechterung nach 7 bis 10 Tagen erwogen werden. Hingegen ist bei oraler bzw. ambulanter Therapie bereits nach 5 bis 7 Tagen eine Umstellung auf eine intravenöse bzw. stationäre Behandlung indiziert, wenn die klinische Besserung ausbleibt. Atemfrequenz, Fieber, Vitalkapazität und arterielle Sauerstoffkonzentration werden zur Kontrolle des Therapieerfolges dokumentiert. Röntgenuntersuchungen der Lunge werden bei unkompliziertem Verlauf nach 10 Tagen und bei Therapieende angefertigt.

Ambulante Behandlung

Nur bei leichten oder frühen Verlaufsformen kann die Therapie ambulant durchgeführt werden. Voraussetzung ist jedoch eine engmaschige Erfolgskontrolle.

• der Sauerstoffpartialdruck bei Raumluft über 70 mm Hg liegt,
• die Vitalkapazität mindestens 50% des Normalwertes beträgt,
• die Atemfrequenz unter 22/Minute liegt und
• im Röntgenbild die Infiltrationen auf wenige Lungensegmente begrenzt sind.

Mittel der ersten Wahl ist Cotrimoxazol. Bei Sulfonamidallergie ist eine Kombination von Trimethoprim und Dapson möglich. Weitere Behandlungsmöglichkeiten bestehen mit dem gut verträglichen Atovaquon oder Clindamycin in Kombination mit Primaquin. Wegen hoher Versagensquote und häufiger Rezidive sollten diese "Substanzen der Reserve" ausgewählten Indikationen vorbehalten bleiben. Gleiches gilt für therapeutische Pentamidin-Inhalationen, die nur bei einer PCP mit nahezu normalen Lungenfunktionswerten erfolgversprechend ist. Wichtig ist die engmaschige ambulante Kontrolle der Patienten. Innerhalb von 4 bis 5 Tagen nach Beginn der Therapie sollten die Patienten entfiebern und die röntgenologischen Veränderungen sich nach 7 Tagen deutlich zurückgebildet haben. Wichtig ist ebenso die Führung einer Fieberkurve. Bei fehlender Entfieberung oder erneutem Fieberanstieg nach spätestens einer Woche muß auf eine intravenöse Therapie umgestellt werden! Ein Fieberanstieg um den 10. Therapietag herum ist bei einer Cotrimoxazol-Therapie meist Ausdruck eines "Drug-Fiebers".

Behandlung der leichten Pneumocystis carinii Pneumonie (pO2 in jedem Fall > 70 mm Hg).

Dauer der Behandlung: 21 Tage.

Zur Therapiekontrolle sollten bei klinischer Besserung unter Kontrolle der Vitalkapazität Röntgenaufnahmen der Lunge nach 10 Tagen und am Ende der Behandlung ausreichend sein. Die Therapie wird über 21 Tage fortgesetzt.

Stationäre Behandlung

Jede schwere Pneumocystis carinii-Pneumonie sollte grundsätzlich stationär behandelt werden.

1. respiratorischer Insuffizienz (mittelschwere bis schwere PCP mit pO₂ < 70 mm Hg bei Raumluft),

2. bekannter Unverträglichkeit gegen Medikamente der Standardbehandlung und

3. begleitenden pulmonalen Infektionen oder Malignomen (z.B. pulmonales Kaposi-Sarkom, Tuberkulose, CMV-Infektion etc.).

Bei deutlicher klinischer Besserung und Verträglichkeit der Medikamente ist eine ambulante Behandlung nach etwa 10 Tagen möglich.

Behandlung der mittelschweren bis schweren Pneumocystis carinii Pneumonie (pO2 < 70 mm Hg). Dauer der Behandlung: 21 Tage.

Mittel der ersten Wahl ist die intravenöse Therapie mit Cotrimoxazol (SMX/TMP). Trotz häufiger allergischer Reaktionen ist diese Behandlung gut steuerbar und problemlos auf eine orale Medikation umzustellen.

Mittel der zweiten Wahl ist Pentamidin intravenös, das in seiner Wirkung vermutlich dem Cotrimoxazol nicht unterlegen ist, aufgrund seiner seltenen schweren Nebenwirkungen mehr Überwachung erfordert. Es wird bei bekannter Sulfonamidallergie eingesetzt.

In seiner Wirksamkeit dem Pentamidin vergleichbar ist Trimetrexat. Unter korrekt durchgeführtem Folsäureschutz sind Nebenwirkungen sehr selten, die Behandlungskosten jedoch unter allen vergleichbaren Substanzen am höchsten.

Die Behandlung der PCP wird in den ersten 10 bis 14 Tagen durch Corticosteroide unterstützt.

Allgemeiner klinischer Eindruck, Fieber und Blutgasanalyse sind entscheidende Parameter für die Therapiekontrolle und sollten ggf. durch bildgebende Verfahren überprüft werden.

Medikamente

Cotrimoxazol. Der Name steht für eine Kombination aus dem Folsäureantagonisten Trimethoprim (TMP) und dem Sulfonamid Sulfamethoxazol (SMX). Beide Substanzen werden gut resorbiert, so daß bei leichten Verlaufsformen eine orale Behandlung möglich ist; zu bedenken ist aber, daß Cotrimoxazol sehr hoch dosiert werden muß: 20 mg/kg Trimethoprim und 100 mg/kg Sulfamethoxazol sowohl für die orale als auch intravenöse Gabe. Ein 64 kg schwerer Patient muß daher täglich 16 einfache oder 8 forte-Tabletten in 3 - 4 Dosen einnehmen.

Bei der intravenösen Behandlung wird die tägliche Dosis auf 3 Einzelgaben verteilt und in jeweils 500 ml NaCl gelöst über eine Stunde infundiert. Maximaldosierung: 18 Ampullen Cotrimoxazol pro Tag.

Nebenwirkungen sind häufig und mitunter schwer. Am gefährlichsten ist ein schweres generalisiertes Arzneimittelexanthem, das meist nach 7 bis 10 Tagen auftritt. Bei gleichzeitiger Prednisongabe ist dies nur abgeschwächt zu erwarten. Antihistaminika können Linderung bringen. Bei klinischer Besserung unter der Therapie ist eine Dosisreduktion auf 75% der Tagesdosis bzw. 1 bis 2 Tage Therapiepause möglich, da nach bisheriger Kenntnis von einer dosisabhängigen und vermutlich kumulationsbedingten Reaktion ausgegangen werden kann. Weitere Nebenwirkungen sind "Drug-Fieber", Knochenmarktoxizität mit Leukopenie und Thrombozytopenie sowie selten eine toxische Hepatose mit Transaminasenanstieg, die meist erst gegen Therapieende auftritt und selten einen Therapieabbruch erfordert.

Pentamidin i.v. Mittel der zweiten Wahl ist Pentamidin, das in einmaliger täglicher Dosis von 4 mg/kg über 4 Stunden in 5%iger Glucose am sichersten über Perfusor/Infusomat verabreicht wird. Ab dem 7. Therapietag kann bei Wirksamkeit der initialen Behandlungsdosis die Dosierung auf 3 mg/kg, vermutlich sogar auf 2 mg/kg reduziert werden.¹ Anstieg von harnpflichtigen Substanzen oder Leberfunktionswerten, orthostatische Hypotension und Hypo- bzw. Hyperglykämien zwingen zum sofortigen Absetzen der Substanz.

Pentamidin per inhalationem: Die therapeutische Pentamidin-Inhalation sollte der klinisch sehr leichten PCP vorbehalten sein. Mangelhafte Wirksamkeit und schnelle Rezidive prädestinieren die inhalative Therapie am ehesten für Patienten mit fehlenden klinischen Symptomen und radiologischen Veränderungen trotz Pneumocystis-Nachweis aus provoziertem Sputum bzw. Bronchiallavage (meist Zufallsbefund!). Die Therapie erfolgt mittels täglicher tiefer Inhalation von 200 mg Pentamidin über Ultraschallvernebler ähnlich dem Prozedere der Prophylaxe.

Trimetrexat (+ Dapson). Ebenfalls Mittel der zweiten Wahl ist Trimetrexat (TMTX), das zur Behandlung bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von Cotrimoxazol zugelassen ist. Die tägliche Dosierung ist 45 mg pro m² Körperoberfläche in einmaliger Gabe über ca. 1 Stunde. Während der gesamten 21-tägigen Therapie und weitere 72 Stunden über die letzte TMTX-Gabe hinaus muß gleichzeitig sicher Leukovorin alle sechs Stunden in einer Dosierung von 20 mg pro m² Körperoberfläche oral oder intravenös verabreicht werden. Bei schweren Verlaufsformen sollte TMTX mit Dapson kombiniert werden.

Trimethoprim + Dapson. Bei leichten Pneumocystis carinii-Pneumonien (pO₂ > 70 mm Hg) ist diese Kombination vermutlich einer Standardtherapie mit Cotrimoxazol gleichwertig. Von Trimethoprim wird täglich 20 mg/kg Körpergewicht verabreicht (bei einem 60 kg schweren Patienten 12 Tabletten Trimono^®), von Dapson einmal 100 mg. Bei Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel kann Dapson zu ausgeprägten hämolytischen Episoden führen! Häufigste Nebenwirkung der Kombination ist ein Hautausschlag. Übelkeit und Erbrechen, Leukopenien, Thrombozytopenien und Methämoglobinämien kommen ebenfalls vor.

Clindamycin + Primaquin. Die Kombination dieser Substanzen ist denkbar bei Patienten mit leichten und mittelschweren Pneumocystis-Pneumonien. Die häufigste Nebenwirkung ist ein Hautausschlag und eine Methämoglobinämie. Die in der Literatur angegebenen Heilungsraten um 75% für Patienten ohne Vorbehandlung sind uns zu niedrig. Die angegebenen Dosierungen für dieses Regime schwanken zwischen 15 und 30 mg Primaquin täglich (erhältlich über die internationale Apotheke) und 600 mg bis 900 mg Clindamycin alle 6 Stunden, oral oder intravenös. Wir setzen die Kombination nicht ein.

Atovaquon. Eine 1993 publizierte Studie, die 3 x 750 mg Atovaquon mit 3 x 2 forte-Tabletten Cotrimoxazol vergleicht, schließt, daß Atovaquon gut verträglich, aber weniger wirksam ist als Cotrimoxazol. Eigene Erfahrungen bestätigen die gute Verträglichkeit, jedoch auch eine mangelnde Wirksamkeit, die vermutlich auf die schlechte Resorption der Substanz zurückzuführen ist. Wenngleich Atovaquon deshalb keine Alternative zu den etablierten Therapieschemata ist, kann in Ausnahmefällen ggf. mit höherer Dosierung ein Therapieversuch bei leichter PCP indiziert sein.

Prednison. Prednisongaben von 2 x 40 mg täglich über 7 bis 10 Tage mit anschließender schneller Dosisreduktion mindern das Komplikationsrisiko bei schweren und mittelschweren PCP-Episoden (pO₂ < 70 mm Hg).

ART bei PCP-Behandlung

Komplikationen

Respiratorische Insuffizienz

Tachypnoe, Hyperventilation und zunehmende respiratorische Insuffizienz, Rechtsherzbelastung und radiologisch diffuse Infiltrationen über allen Lungenabschnitten bis hin zum Bild der weißen Lunge bzw. ARDS kennzeichnen die schwere PCP.

Bei Unverträglichkeit von Cotrimoxazol bzw. bei Therapieversagen (keine klinische Besserung nach 7 Tagen) kann auf Pentamidin i.v. umgestellt werden. Es gibt keine Hinweise, daß eine Kombinationsbehandlung von Cotrimoxazol plus Pentamidin oder Pentamidin plus Trimetrexat wirksamer als eine Monotherapie ist. Zu bedenken ist, daß fehlendes Ansprechen auf Cotrimoxazol auch durch eine gleichzeitig vorliegende Infektionen mit anderen lungenpathogenen Erregern bedingt sein kann (z. B. CMV).

Trotz maschineller Beatmung, wie sie bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz mit anhaltend schlechten Sauerstoffpartialdrucken von weniger als 50 mm Hg unter 15 Liter Sauerstoff über Maske gemeinhin indiziert ist, war die Letalität in der Vergangenheit sehr hoch.

Im Einzelfall ist unseres Erachtens dennoch eine maschinelle Beatmung indiziert, vor allem, wenn keine schwerwiegenden Begleiterkrankungen vorliegen, der klinische Zustand des Patienten es erlaubt oder die Möglichkeiten der antiretroviralen Behandlung noch nicht ausgeschöpft sind. Die Wahl der Beatmungsregime wird durch die erforderlichen hohen Beatmungsdrucke und die schlechte Oxygenierung limitiert und orientiert sich im wesentlichen an den modernen Behandlungs- und Ventilationsverfahren bei ARDS. Oft ist eine Beatmung über 7-14 Tage erforderlich, bevor eine Besserung ersichtlich ist. Aufgrund der schlechten Prognose und der guten intensivmedizinischen Kontrollbedingungen erscheint uns in diesen Fällen die sofortige Einleitung einer maximalen antiretroviralen Kombinationsbehandlung, z. B. mit AZT, 3TC und Indinavir oder vergleichbaren Substanzen gerechtfertigt. Cave: Interaktionen mit Medikamenten zur Analgosedierung etc.!

Pneumothorax

Der Pneumothorax ist eine typische, wenngleich nicht häufige Komplikation bei Patienten mit vorausgegangener PCP. Zugrunde liegt meist eine Gewebsnekrose, die Ruptur einer Pneumatozele oder eine Komplikation bei transbronchialer Biopsie oder maschineller Beatmung. In dramatischen Fällen entwickelt sich ein Spannungspneumothorax, der eine sofortige Entlastung erfordert.

In jedem Fall aber ist die Entwicklung eines Pneumothorax eine ernste Komplikation. Die Anlage einer Thoraxdrainage entfaltet die Lunge, die Verbindung zwischen Bronchialsystem und Pleuraraum bleibt aber oft bestehen. Die Anlage eines Sogs sollte vermieden werden, da bei PCP oft Fisteln unterhalten werden oder neu entstehen. Versuche einer Pleurodese mit Tetrazyklinen, Bleomycin oder Talkum sind erfahrungsgemäß selten erfolgreich. Soweit es der klinische Zustand der Patienten zuläßt, sollte danach deshalb frühzeitig thorakoskopisch bzw. thoraxchirurgisch die Fistel aufgesucht und verschlossen werden.

Prophylaxe

Unterschieden wird zwischen Rezidivprophylaxe nach einer erfolgreichen Behandlung einer PCP und einer Primärprophylaxe. Eine Primärprophylaxe ist indiziert, wenn die CD4-Zahlen unter 200/µl sinken. Mittel der ersten Wahl ist Cotrimoxazol. Bei Unverträglichkeit dieser Substanz kommen Pentamidin-Inhalationen oder Dapson in Frage.

Wenn unter einer ART die CD4-Zahlen dauerhaft über 300/µl angestiegen sind, kann eine Prophylaxe beendet werden, vorausgesetzt, regelmäßige Kontrollen sind gewährleistet.

Cotrimoxazol: Mittel der Wahl ist Cotrimoxazol in der Dosierung von täglich einer Tablette zu 480 mg. Eine Alternative sind drei forte-Tabletten zu jeweils 960 mg pro Woche. Diese Prophylaxe schützt ebenso zuverlässig vor einer primären ZNS-Toxoplasmose, vermutlich in geringerem Umfang auch vor Salmonelleninfektionen und/oder Pneumokokkenpneumonien.

Regelmäßige Blutbildkontrollen sind notwendig. Der Patient ist nachdrücklich auf die schweren Formen der Arzneimittelallergie aufmerksam zu machen und anzuhalten, bei deren Auftreten sofort mit dem behandelnden Arzt Kontakt aufzunehmen. Bei Unverträglichkeit (schwere Leukopenie, allergische Hautreaktionen) wird auf Pentamidin umgestellt.

Pentamidin. Für Pentamidin-Inhalationen kommen Patienten in Frage, die Cotrimoxazol nicht vertragen. Zur Dosierung, Prozedere und Nebenwirkungen siehe im Medikamententeil.

Bei Patienten mit einem Kaposi-Sarkom der Lunge oder Residuen alter Lungenerkrankungen gelangt das Inhalat oft nicht in alle Lungenabschnitte. Eine systemisch wirksame Substanz (Cotrimoxazol oder Dapson) ist daher in diesen Fällen geeigneter als Pentamidin-Inhalationen. Das gleiche gilt für Patienten mit schlechter Compliance oder solche, die so verwirrt sind, daß eine effektive Inhalation nicht möglich ist, und für Patienten mit früherem Pneumothorax, bekanntem Asthma bronchiale oder auch einer ausgeprägten Obstruktion.

Vor dem Beginn der Inhalationen wird zum Ausschluß einer Tuberkulose eine Röntgenkontrolle der Lunge durchgeführt. CAVE: durch den starken Hustenreiz, der mitunter bei Pentamidin-Inhalationen entsteht, sind Mitbewohner (bei Heiminhalation), Praxis- und Klinikpersonal sowie Mitpatienten bei einer floriden Lungentuberkulose gefährdet!

Vor der ersten Inhalation werden eine Blutgasanalyse und eine Bestimmung der Vitalkapazität durchgeführt, damit für den Fall einer PCP trotz Pentamidin-Prophylaxe Vergleichswerte bestehen.

Regelmäßige ambulante Kontrollen inkl. Vitalkapazität dienen unter anderem der Früherkennung von blande verlaufenden Pneumocystis-Infektionen oder außerpulmonalen Manifestationen.

Dapson. 100 mg Dapson, zweimal wöchentlich, verhindern PCP-Episoden mit ähnlichen Versagerraten wie regelmäßige Pentamidin-Inhalationen. Nebenwirkungen sind häufig. Bei positiver Toxoplasmose-Serologie sollte Dapson mit Pyrimethamin kombiniert werden. Mittel der dritten Wahl.

Literatur