Zytomegalievirus-Infektionen

Erreger	Cytomegalovirus
Übertragung	Schleimhäute, Blut und Muttermilch
Erkrankung	in der Regel Reaktivierung einer latenten Infektion (>90% aller Erwachsenen)
Diagnose	Klinik, typischer Befund bzw. kultureller oder bioptischer Nachweis
Gefährdung*	90% der Patienten erst mit weniger als 100 CD4-Zellen/µl
Häufigkeit	pro 100 AIDS-Patienten	pro 100 PJ unter 200 CD4
-Erstmanifestation*	3,2 %	Nicht untersucht
-Alle Manifestat.*	22,1 %	11,5
-unter ART (-1996)	5,6 %	3,8
Besondere Risiken	Steroide, Chemotherapie, Granulozytopenie
Therapie	selten kurativ, lange Erhaltungstherapie erforderlich
Prophylaxe	keine
* nur für den natürlichen Verlauf der HIV-Infektion (ohne ART und ohne Prophylaxe)

Erreger + Epidemiologie

CMV wird über Muttermilch, Blut und Schleimhautkontakte übertragen. Die Infektion setzt daher ein Mindestmaß an körperlicher Nähe voraus. Entsprechend ist die Durchseuchung altersabhängig und beträgt in sexuell aktiveren Gruppen nahe 100%. Die latente Infektion wird reaktiviert, wenn die T-Zell-vermittelte Immunität gestört ist, z. B. bei Immunsuppession im Anschluß an Transplantationen oder bei AIDS.

Inzidenz, Manifestation und Therapie der CMV-Erkrankungen haben sich - wie bei den anderen opportunistischen Infektionen auch - durch die ART grundlegend gewandelt. Seit 1996 ist es zu einem dramatischen Rückgang der CMV-Manifestationen und glücklicherweise auch der teilweise kaum noch behandelbaren schwerwiegenden Komplikationen gekommen. Die weitere Verlaufsbeobachtung und Erfahrung zeigt bereits, daß sich Therapie und Prophylaxe der CMV-Erkrankungen unter der ART wesentlich verändert hat. Insbesondere muß das Gefährdungspotential für Komplikationen unter ART neu definiert werden, wenn eine nur ungenügende Immunrekonstitution erzielt wird. Unterschieden werden muß deshalb immer Klinik und Prophylaxe für Patienten mit und ohne ART.

CMV-Retinitis

Unter allen Organmanifestationen ist die CMV-Retinitis eine der häufigsten und zugleich folgenschwersten Komplikation im natürlichen Verlauf der HIV-Infektion: unbehandelt führt sie bei AIDS zu einer Amaurose. Typisch sind anfänglich verschwommenes Sehen, herabgesetzte Sehschärfe oder Gesichtsfeldausfälle auf zunächst einem Auge. Bisweilen schildern die Patienten auch "Schneetreiben", leuchtende Punkte oder fließende Bilder, so daß jede ungewöhnliche visuelle Sinneswahrnehmung hochverdächtig auf eine CMV-Retinitis ist. Das Auge ist schmerzlos und nicht gerötet. Am Augenhintergrund sind peripher gelegene weißliche Exsudationen und Blutungen zu erkennen. Unbehandelt werden die pathologischen Herde größer und erfassen schließlich die Makula. Bei Nichtbeachtung von Frühsymptomen und Verzögerung der Therapie wächst das Risiko von Residualschäden.

Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber den sehr häufigen Cotton-Wool-Herden. Diese erscheinen klein, weiß und mit undeutlicher Abgrenzung, auf jeden Fall ohne Exsudate und Blutungen. Die Cotton-Wool-Herde verursachen keine Symptome. In Zweifelsfällen wird kurzfristig kontrolliert.

Differentialdiagnostisch kommen selten retinale Blutungen, eine Toxoplasmose oder eine Kryptokokkose in Frage. Bei letzteren sind Blutungen selten. Eine akute Retina-Nekrose verursacht im Gegensatz zur CMV-Retinitis Schmerzen, und die Patienten haben gewöhnlich andere Symptome (Konjunktivitis, Episkleritis). Die Abgrenzung ist wegen des differenten therapeutischen Vorgehens wichtig.

CMV-Ösophagitis

Typische Symptome sind Schluckbeschwerden und ein retrosternales Brennen. Damit unterscheidet sich die CMV-Ösophagitis nicht von der Herpes simplex-Ösophagitis und der häufigeren, teilweise gleichzeitig vorliegenden Candida-Ösophagitis. Bei der endoskopischen Untersuchung stellen sich die CMV-Läsionen als diffuse, submuköse Blutungen oder Ulzera dar. Die Diagnose wird bioptisch nach Ausschluß einer Candida- oder Herpes simplex-Infektion gestellt. Gegebenenfalls sollte zunächst durch eine Behandlung ex juvantibus eine Candida-, eventuell auch eine Herpes-Infektion ausgeschlossen werden.

CMV-Enterokolitis

Eine CMV-Erkrankung der distalen Darmabschnitte kommt bei weniger als 10% der AIDS-Patienten vor. Durchfall, krampfartige oder andauernde Schmerzen, Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bestimmen die Symptomatik. Vor der endoskopischen Untersuchung sind andere Erreger, die ursächlich für eine Diarrhoe in Frage kämen, auszuschließen. Dies sind vor allem Mykobakterien, Salmonellen, Shigellen, Kryptosporidien, Campylobacter, Amöben, Lamblien und Clostridium difficile. Steht der Schmerz im Vordergrund, sollten allgemein vorkommende Krankheitsbilder berücksichtigt werden (Appendizitis etc.).

Die Diagnose der CMV-Enterokolitis wird bioptisch gestellt. Die endoskopische Untersuchung von Sigmoideum und Kolon offenbart im positiven Fall diffuse Schleimhauteinblutungen und Schleimhautulzera, die gelegentlich bakteriell oder mykotisch superinfiziert sind. Auch hämorrhagische Nekrosen sind möglich. Selbst wenn die histologische und immunhistochemische Aufarbeitung der Gewebeproben die typische CMV-Pathologie aufweist, ist damit immer noch nicht bewiesen, daß die klinische Symptomatik tatsächlich auf CMV zurückzuführen ist. Ein Zusammenhang darf angenommen werden, wenn sich die Beschwerden auf eine antivirale Therapie mit Ganciclovir bessern.

Denkbare Komplikationen der Kolitis wie Perforation, Peritonitis und schwere Blutungen sind möglich, wenn der Krankheitsprozeß nicht rechtzeitig erkannt wird.

CMV-Pneumonie

Allein aufgrund des klinischen Bildes ist eine CMV-Pneumonie nicht zu diagnostizieren. Die Bedeutung von CMV-Antigen in der Bronchiallavageflüssigkeit ist völlig unklar. Auch der histologische Nachweis von "Eulenaugenzellen" oder der molekularbiologische Antigennachweis aus sterilem Gewebe vermag noch nicht sicher zwischen Infektion und (behandlungsbedürftiger) Erkrankung zu unterscheiden. Wie Sektionsergebnisse zeigen, kommt die seltene CMV-Pneumonie häufig zusammen mit anderen Lungenerkrankungen (PCP, KS) vor. Eine probatorische Behandlung ist nur gerechtfertigt, wenn andere Ursachen der Lungenerkrankung ausgeschlossen sind.

CMV-Adrenalitis (M. Addison)

Bei der Autopsie wird häufig eine Beteiligung der Nebennieren mit Nekrosen, vergleichbar dem M. Addison, festgestellt. Da in den meisten Fällen Restgewebe vorhanden ist, kommt es nur selten zu einer klinisch manifesten Nebennierenrindeninsuffizienz. Auch bei diskreten Hinweisen auf typische Addison-Symptome wie Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Diarrhoe, Hypotension und Fieber muß an eine CMV-Adrenalitis gedacht werden, die bei langbestehenden Manifestationen häufig ist.

CMV-Enzephalitis

CMV-bedingte Enzephalitiden sind mit bildgebenden Verfahren von der HIV-Enzephalopathie und der PML schwierig abzugrenzen. Bei klinischem Verdacht und Antigennachweis im Liquor (Kultur bzw. PCR) und/oder gegebenenfalls der Nachweis von autochthonen Antikörpern (Liquor/Serum>1) ist eine Therapie mit Foscavir gerechtfertigt.

Bei disseminierter CMV-Infektion werden gelegentlich Ulzerationen der Haut beschrieben, die von HSV- und VZV-Ulzera durch Erregerisolierung und histologische Untersuchung abgegrenzt werden müssen.

Allgemeines diagnostisches Prozedere

Akute CMV-Erkrankungen sind bei mehr als 100 CD4-Zellen/µl eine Rarität, erst recht, wenn die Patienten antiretroviral behandelt werden. Sogar bei CD4-Zellwerten um 50/µl ist eine CMV-Erkrankung unter wirksamer ART eine Rarität, wenn die HIV-Viruslast anhaltend niedrig, z.B. unter 1000 Kopien/ml bleibt. Die Bestimmung der entsprechenden Laborparameter und die Kenntnis der Anamnese sind deshalb die Grundlage für die weitergehende Diagnostik.

Sowohl die Höhe der CMV-IgG-Antikörper-Titer als auch der Nachweis von IgA- oder IgM-Antikörpern gibt keinen Aufschluß über eine (therapiebedürftige) CMV-Erkrankung. CMV-Antigen ist bei einer Retinitis - der wichtigsten CMV-Erkrankung bei HIV-Patienten - meist im Urin nachweisbar, jedoch auch bei vielen Patienten ohne diese Komplikation, so daß auch diese Untersuchung diagnostisch wenig hilfreich ist. Bei klinischem Verdacht sollte in jedem Fall der Antigennachweis aus dem Blut versucht werden.

Bei Befall anderer Organe gilt der histologische Nachweis von "Eulenaugenzellen" als Hinweis für eine CMV-Komplikation. Durch den Antigennachweis wird diese Diagnose erhärtet. Die CMV-Infektion ist in vielen Fällen eine Ausschlußdiagnose.

Zum Ausschluß einer CMV-Erkrankung aus Biopsie-Material, BAL und Liquor ist die CMV-PCR geeignet. Andere Nachweisverfahren sind die Virusisolierung und die Shell-vial-Kultur. Nicht jeder positive Nachweis entspricht jedoch zwingend einer Therapie-Indikation, während negative Befunde eine Infektion auch nicht sicher ausschließen. Die Beurteilung der - wenn möglich kontrollierten - Befunde sollte gemeinsam durch den Kliniker und den Virologen erfolgen.

WS-B11-2: Kombination mit human monoclonal anti-CMV antibody (SDZ MSL 109). Darunter mediane Zeit bis zum ersten Rezidiv >200 Tage.

WS-B11-4: Katlama prüft kontrolliert Ganciclovir vs. Foscarnet gegen Kolitis. Gleiche Erfolgsraten um 84% und gleiche Unverträglichkeitsraten von 25%.

Therapie

Als vergleichbar wirksame Substanzen stehen Ganciclovir, Foscarnet und Cidofovir zur Verfügung.

Wir empfehlen weiterhin zunächst die Gabe von Ganciclovir. Wenngleich eine früher veröffentlichte Studie eine verlängerte Überlebenszeit unter Foscarnet-Behandlung andeutet, ist doch die Gabe von Foscarnet aufwendig, ambulant wegen der langen Infusionszeiten kaum durchführbar und bei vielen Patienten mit erheblichen Nebenwirkungen (Nierenfunktionsstörung bis hin zur Niereninsuffizienz, Elektrolytentgleisungen, Penisulzera) belastet.

Cidofovir ist zwar durch seine lange Halbwertzeit und die langen Intervalle zwischen den Infusionen interessant, doch ist die Substanz ausgesprochen nephrotoxisch.

Die Gründe, die für die eine und die andere Substanz sprechen, sollten daher mit den Patienten besprochen werden. Vor Beginn einer Ganciclovir-Therapie müssen etwaige Kontraindikationen (z. B. chemotherapeutische Behandlung bei Kaposi-Sarkom oder malignem Non-Hodgkin-Lymphom; schwere Neutropenie anderer Genese) geprüft werden.

Therapie der akuten CMV-Retinitis


Indikation	Medikament	Dosis/Tag	Appl.	Rezeptur	Dauer


Akute Retinitis 1+2. Episode	Ganciclovir	2 x 5 mg / kg	i.v.	2 x 300 mg iv. in je 250 ml NaCl	bis zur Vernarbung (meist 14 Tage)

wie oben und Neutropenie	wie oben + G-CSF	300 µg alle 1-3 Tage	s.c.	1 x 1 ml Neupogen 30â alle 3 Tage	bis Leukozyten ³ 200/µl

Ganciclovir - Versagen/ Un-verträglichkeit	Foscarnet	2 x 90 mg / kg	i.v.	2 x 6 g iv.: jeweils 250 ml mit 1000 ml Gl 5% oder NaCl in 2 Std.	bis zur Vernarbung (meist 2 - 3 Wochen)

Rezidive bzw. Ganciclovir + Foscarnetvers.	Cidofovir + Probenecid	1 x 5 mg/kg und 4 x 1g pro Woche	i.v.	1x 300mg iv. nach 1000 ml NaCl; Prob. nach Plan	bis zur Vernarbung und weiter !

Alternative	Ganciclovir + Foscarnet	2 x 5 mg/kg und 2x90 mg/kg	i.v.	2 x 300 mg wie oben und 2 x 6 g wie oben	bis zur Vernarbung (meist 2 - 3 Wochen)

akute drohende Erblindung	Ganciclovir + Foscarnet	2 x 5 mg/kg und 2 x 90 mg/kg/Tag	i.v. i.v.	2 x 300 mg iv. und 2 x 6 g iv. wie oben	bis zur Vernarbung

Zur Retinitis-Behandlung wird Ganciclovir täglich zweimal in einer Dosierung von 5 mg/kg als Infusion über eine Stunde verabreicht. Eine Stabilisierung des ophthalmologischen Befundes wird bei der ersten Retinitis-Episode zu über 90% erreicht. Die Initialtherapie dauert zwei bis drei Wochen, mindestens bis zur Vernarbung der Retina-Läsionen. Da in keinem Fall ohne Verbesserung der T-Zell-Abwehr eine echte Heilung, sondern nur ein Stillstand des Krankheitsprozesses erreicht wird, wird die Initialtherapie zunächst mit einer Suppressionstherapie in halber Dosierung fortgeführt (siehe oben).

Ganciclovir ist myelotoxisch. Die gleichzeitige Behandlung mit anderen Medikamenten mit knochenmarktoxischer Wirkung (AZT, Pyrimethamin, Cotrimoxazol oder Chemotherapie) ist problematisch. Unterhalb von 500 Neutrophilen/µl kann bei florider Retinitis die Therapie meist nur bei gleichzeitiger Gabe von G-CSF fortgesetzt werden (zum Prozedere siehe Therapietabelle).

Bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von Ganciclovir wird in der Regel zunächst Foscarnet, 2 x 90 mg/kg i.v., eingesetzt. Diese Substanz ist bekannt für ihre Nierentoxizität und sollte daher nicht gleichzeitig mit anderen nephrotoxischen Medikamenten eingesetzt werden. Auf eine ausreichende Hydrierung der Patienten ist zu achten.

Mit Cidofovir steht eine weitere Substanz mit guter CMV-Wirkung zur Verfügung, die auch bei Ganciclovir-Resistenz eingesetzt werden kann. Da Cidofovir eine sehr lange Halbwertzeit hat, wird es während der initialen Behandlung in einer Dosierung von 5 mg/kg intravenös nur einmal wöchentlich verabreicht, während der folgenden Suppressionstherapie sogar nur einmal alle zwei Wochen. Diese langen Therapieintervalle machen Cidofovir attraktiv, doch hat die Substanz ein erhebliches nephrotoxisches Potential. Vor Beginn der Behandlung (innerhalb von 48 Stunden vor Cidofovir-Gabe!) muß immer (!) die Nierenfunktion (Serumkreatinin, Kreatinin-Clearance, Proteinausscheidung im Urin) kontrolliert werden und der Flüssigkeitshaushalt ausgeglichen sein. Serumkreatininwerte über 1.5 mg/dL, eine Kreatinin-Clearance unter 55 ml/min oder eine Proteinausscheidung im Urin von mehr als 100 mg/dL sind vorerst Kontraindikationen für eine Behandlung mit Cidofovir. Bei Patienten, die zuvor mit Foscarnet behandelt wurden, scheint das Risiko einer Nierenschädigung durch Cidofovir erhöht. Detaillierte Hinweise zur Durchführung der Therapie, insbesondere zur Hydrierung der Patienten, siehe unter Cidofovir, im Abschnitt "Hinweise".

Die Wirksamkeit von CMV-Hyperimmunglobulin ist zur Behandlung der CMV-Erkrankungen nicht belegt. Ihr Einsatz erscheint deshalb nur in besonderen Fällen gerechtfertigt.

Suppressionstherapie

Nach erfolgreicher Behandlung einer CMV-Retinitis ist ohne wesentliche Verbesserung der zellulären Immunität eine lebenslange Suppressionstherapie erforderlich. Dies trifft vermutlich auch für alle anderen Organmanifestationen zu.

Spätestens nach einer akuten Behandlung gehört deshalb die Einleitung, Überprüfung und gegebenenfalls Neueinstellung einer antiretroviralen Therapie wesentlich zur Behandlung der CMV-Erkrankung.

Unter welchen Bedingungen eine CMV-Suppressionstherapie sicher abgesetzt werden kann bzw. überflüssig wird, ist bisher nicht geklärt. Vorläufige Studienergebnisse mit Nachbeobachtungen von 7-12 Monaten lassen vermuten, daß auf eine Prophylaxe nach manifester CMV-Retinitis verzichtet werden kann, wenn

- die akute CMV-Erkrankung ausreichend lange und intensiv bis zu ihrer Ausheilung behandelt wurde,

- unter der Suppressionsbehandlung (z. B. 3 Monate) keine Rezidiverkrankung auftrat,

- eine wirksame mindestens 3-monatige antiretrovirale Kombinationsbehandlung durchgeführt worden ist mit:

- anhaltendem Anstieg der CD4-Helferzellen über 150 CD4-Zellen/µl und

- stabiler Reduktion der Virämie unter 10.000 Kopien/µl.

Die Suppressionsbehandlung der CMV-Infektion wird in der Regel mit Ganciclovir durchgeführt. An 5 Tagen der Woche werden 6 mg/kg oder täglich 5 mg/kg Körpergewicht verabreicht. Bei Leukopenie ist eventuell die G-CSF-Gabe indiziert (siehe oben).

Neben der intravenös zu applizierenden Substanz ist Ganciclovir auch in Tablettenform erhältlich. Aus mehreren Studien ist bekannt, daß die rezidivfreie Zeit unter der oralen Behandlung um 30% deutlich kürzer ist als unter einer intravenösen Behandlung. Trotz dieser schlechten Ergebnisse (eine Folge der geringen Resorption) und der hohen Tablettenzahl ist die orale Gabe von Ganciclovir eine Alternative für Patienten, bei denen eine intravenöse Behandlung situationsbedingt (Reisen) oder dauerhaft (drogenabhängige Patienten) nicht möglich ist. Zudem wird die orale Ganciclovir-Prophylaxe nach CMV-Retinitis unter wirksamer ART vielfach angewendet, ohne daß deren Wirksamkeit und vor allem auch deren Notwendigkeit überprüft werden konnten.

Bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von Ganciclovir kann Foscarnet, mit einer Suppressionsdosis von 90 bis 120 mg/kg täglich, eingesetzt werden.

Eine weitere, allerdings auch kostspielige Alternative ist Cidofovir, da eine intravenöse Behandlung nur einmal alle zwei Wochen notwendig ist. Die Dosierung beträgt 5 mg/kg. Voraussetzung für eine Behandlung ist eine intakte Nierenfunktion (zu Einzelheiten, siehe Seite *). Regelmäßige Kontrollen müssen gewährleistet sein. Die Patienten müssen vor der Therapie ausreichend hydriert werden.

Kontrollen sind in regelmäßigen Abständen auch ohne subjektive Beschwerden notwendig, um Rezidive rechtzeitig zu erfassen.

Supressionsbehandlung der CMV-Retinitis


Indikation	Medikament	Dosis/Tag	Appl.	Rezeptur	Dauer


nach akuter Retinitis	Ganciclovir	1 x 6 mg/kg pro 5 Tage	i.v.	1 x 300 mg iv. in je 250 ml NaCl	unbegrenzt bzw. bis CD4

wie oben und Neutropenie	wie oben + G-CSF	300 µg alle 1-3 Tage	s.c.	1 x 1 ml Neupogen 30â alle 3 Tage	bis Leukozyten ³ 200/µl

Ganciclovir- Versagen oder Unverträglichkeit	Foscarnet	1 x 90 an 7 oder 1 x 120 mg/kg an 5 Tagen/Wo.	i.v.	1x6 g (oder 1x7,5 g) iv.: 250 ml (oder 325 ml) mit 1000 ml Gl 5% oder NaCl in 2 Std.	unbegrenzt bzw. bis CD4

Wiederholte Rezidive	Cidofovir + Probenecid	1 x 5 mg/kg und 4 x 1g alle 14 Tage	i.v.	1x 300mg iv. nach 1000 ml NaCl; Probenecid nach Plan	unbegrenzt bzw. bis CD4

Alternative	Ganciclovir + Foscarnet	1 x 5 mg/kg und 1x 90 mg/kg	i.v.	1 x 300 mg wie oben und 1 x 6 g wie oben	unbegrenzt bzw. bis CD4

Intermit-tierend	Ganciclovir Kapseln	3 - 6 g	oral	3 x 4 - 3 x 8 Kps. a 250 mg / Tag	z.B. 3-4 Wochen bei Urlaub

CMV-Retinitiden rezidivieren, wenn nicht gleichzeitig eine antiretrovirale Behandlung durchgeführt wird, auch unter konsequent durchgeführter Behandlung und unabhängig von der Substanz, die zur Prophylaxe eingesetzt wird. Meist lassen sich die Rezidive mit einem erneuten Behandlungszyklus von zweimal täglich Ganciclovir 5 mg/kg beherrschen.

Intravitreale Behandlung der CMV-Retinitis


Indikation	Medikament	Dosis	Applikation	Dauer


z.B. iv. Behandlung nicht möglich	Cidofovir + Probenecid	20 µg Cidofovir und 1 x 4 g Probenecid/ Monat	intravitreal und oral	solange Wirkung vorhanden

	Ganciclovir- Implantat	1 x 6 mg alle 6 - 9 Monate	intravitreal	solange Wirkung vorhanden

	Foscarnet	1,2 - 2,4 mg pro Woche	intravitreal	bis zur Vernarbung


ggf. zusätzlich bei system. Erkrankung	Ganciclovir Kapseln	3 bis 6g @ 3 x 4 bis 3 x 8 Kps a 250 mg pro Tag	oral	mit intravitrealer Behandlung

Intravitreale Behandlung

Intraokuläre Medikamenten-Depots, die ihre Wirksubstanz kontinuierlich abgeben, sogenannte Pellets, wurden in den Jahren vor der breiten Einführung der ART vielfach zur Suppressionsbehandlung der CMV-Retinitis eingesetzt. Die Pellets geben stündlich 1 Mikrogramm Ganciclovir ins Augeninnere ab. Um das Auftreten systemischer CMV-Komplikationen zu vermeiden, wird gleichzeitig oft Ganciclovir in Tablettenform verabreicht. Die Kombination von Pellet-Implantation und oraler Ganciclovir-Prophylaxe ist mindestens so wirksam wie die intravenös durchgeführt Prophylaxe und für die Patienten - einmal abgesehen von dem augenchirurgischen Eingriff - deutlich einfacher in der Durchführung. Eine Zweitimplantation eines Pellets wird durchschnittlich nach 6 Monaten notwendig.

Die Häufigkeit der schwerwiegendsten Komplikation der Pellet-Implantation, der Netzhautablösung, wird in der Literatur mit 0 bis 23% angegeben. Mit zunehmender Dauer der Nachbeobachtung und vor allem nach mehrfacher Pellet-Implantation erscheint die Rate der unerwünschten Wirkungen eher bei einem Viertel aller Patienten zu liegen.

Generic

Handelsname

Art

Substanz

Menge

Preis

Cidofovir

Vistide

Amp.

5 ml, 375 mg

1

2026,75

Ganciclovir

Cymeven

Inj. Fl.

500 mg

1

170,44

10

1674,53

Kps.

250 mg

84

1111,92

168

2000,14

336

3511,54

G-CSF

Neupogen 30

Inj. Fl.

1 ml

5

1767,29

Granocyte 34

Dst.Fl.

5

1746,02

Foscarnet

Foscavir

Inf.-Lsg.

250 ml ,24 mg/ml

6

1027,56

500 ml ,24 mg/ml

6

1694,49

Probenecid

Probenecid

Tbl.

500 mg

20

25,22

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