Einig sind sich die internationalen Empfehlungen, dass alle symptomatischen Patienten und Patienten mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl behandelt werden müssen. Bei asymptomatischen Patienten oberhalb von 200 CD4-Zellen/µl ist die Lage unübersichtlicher. Mangels randomisierter Studien stützen sich alle Empfehlungen auf Kohortenstudien, Metaanalysen und die Auswertung großer Datenbanken. Diese Daten sind jedoch problematisch, weil sie oft wesentliche Aspekte wie Compliance oder evtl. Vorbehandlungen nicht erfassen und sehr heterogene Patientenpopulationen betreffen. Folglich können sie unterschiedlich interpretiert werden. In der Tabelle 5.2 sind die jeweils letzten Empfehlungen zum Therapiebeginn aus den USA, Großbritannien und Deutschland aufgeführt.

DHSS: United States Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents, October 10, 2006. Link: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines

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Derartige Leitlinien können nur Anhaltspunkte sein. Sie sind keine in Stein gemeißelten Gesetze. Die Therapie darf auch früher, kann (mitunter sollte) individuell aber auch später begonnen werden. Im Folgenden werden die relevanten Studien zum Therapiebeginn bei chronisch HIV-Infizierten diskutiert. Zum Sonderfall der akuten HIV-Infektion sei auf das entsprechendes Kapitel verwiesen.

Auch wenn die Indikation für eine HAART klar scheint, sollte geklärt werden, ob der Patient wirklich bereit ist, eine Therapie anzufangen. Nicht auf das Anfangen, sondern auf das Durchhalten kommt es an. Mitunter wird die Entscheidung für eine Therapie vorschnell getroffen. Einem Patienten bei der ersten Vorstellung gleich antiretrovirale Medikamente zu verschreiben, ist meist unklug. Man sollte sich ein Bild von dem Patienten machen und versuchen, etwas über seine Lebensweise und Motive zu erfahren, warum er zum Arzt gegangen ist und was er eigentlich erwartet. So kommt es vor, dass sich Patienten unnötig unter Druck setzen oder gesetzt werden. Ein einziger gesunkener CD4-Wert, eine "verschleppte" Grippe, die auf ein geschwächtes Immunsystem hinzudeuten scheint ("früher hatte ich so etwas nicht"), Frühjahrsmüdigkeit, eine neue Studie, ein vielversprechendes Medikament aus der Zeitung ("von T-20 habe ich viel gehört"), ein Partner, der mit einer Therapie begonnen hat - dies sind keine Therapie-Indikationen. Insbesondere Patienten aus anderen Kulturen ist es oft schwer vermittelbar, dass nicht jeder Mensch mit einer HIV-Infektion sofort eine Therapie benötigt.

Auf der anderen Seite sollte der Wunsch des Patienten nach einer Therapie respektiert werden. Einem Patienten, der nach ausführlicher Diskussion eine antiretrovirale Therapie beginnen möchte, obwohl die Werte eher noch ein Zuwarten rechtfertigen würden, sollte man HAART nicht vorenthalten. Für viele Patienten kann die Therapie auch psychologischen Halt geben. Nicht jeder Mensch schläft ruhig in dem Wissen, dass in seinem Körper täglich ein paar Hundert Millionen Viren produziert und große Mengen Helferzellen zerstört werden.

Meistens kann und sollte man sich Zeit lassen. Der Patient mit der besten Compliance ist der informierte Patient! Es empfiehlt sich, den Patienten mehrfach einzubestellen, um ihn emotional auf die Therapie vorzubereiten. Zwei Situationen bilden eine Ausnahme: die akute HIV-Infektion und ein schwerer Immundefekt. Doch selbst bei vielen AIDS-Erkrankungen ist es oft sinnvoller, zunächst die akute Erkrankung zu behandeln und mit ART erst ein paar Tage später zu beginnen. Angesichts des hohen Komplikationspotentials von PCP-, Toxoplasmose- oder CMV-Therapien riskiert man nur unnötig therapeutische Optionen. Es gibt bislang keine einzige Studie, die überzeugend gezeigt hat, dass ein schneller HAART-Beginn - zeitgleich zur OI-Therapie - einen Benefit hat (allerdings auch keine, die gezeigt hat, dass der frühe HAART-Beginn schadet).

Auch wenn ein Urlaub ansteht, sollte, sofern die Werte nicht zu schlecht sind, besser gewartet werden, da Therapieerfolg und Nebenwirkungen aus der Ferne nicht überwacht werden können. Andererseits werden vom Patienten bisweilen immer wieder neue Begründungen (beruflicher Stress, Prüfungen, Arbeitswechsel) vorgeschoben. Viele Patienten haben Angst vor AIDS, aber oft genauso große Angst vor der HAART ("Pillen sind der Anfang vom Ende!"). Oft bestehen irrationale Vorstellungen von einer HAART und ihren Konsequenzen - der Beginn einer Therapie bedeutet nicht, dass man täglich Infusionen bekommt und arbeitsunfähig wird! Was eine Therapie ungefähr bedeutet, sollte jedem Patienten daher auch dann klargemacht werden, wenn noch gar keine notwendig ist. Es macht zudem Sinn, gerade mit zögerlichen Patienten rechtzeitig individuelle Schwellenwerte zu definieren, bei deren Unterschreitung eine Therapie begonnen wird. Unsere Erfahrung ist, dass die Patienten dann motivierter sind.

Wir tendieren außerdem dazu, bei Patienten über 50 Jahre früher mit der HAART zu beginnen. Zwar wird dies bislang in keiner Leitlinie berücksichtigt, doch ist die immunologische Regenerationskapazität älterer Menschen deutlich reduziert (Lederman 2002, Grabar 2004). Wichtiger noch: Das OI-Risiko ist abhängig vom Lebensalter (Phillips 2004). Ein Beispiel aus der eingangs erwähnten CASCADE-Studie (Tabelle 5.1) mag das verdeutlichen: Ein 25jähriger Patient mit 100 CD4-Zellen/μl und einer Viruslast von 100.000 Kopien/ml hat ein Risiko von ungefähr 10 %, innerhalb von sechs Monaten an AIDS zu erkranken - mit 55 besteht ein ähnliches Risiko schon bei 150 CD4-Zellen/μl und 30.000 Kopien/ml.

Wichtig ist auch, dass neben den absoluten auch die prozentualen CD4-Zellen beachtet werden. Gerade bei hohen absoluten Werten sind die CD4-Prozente der wichtigste Prädiktor für das AIDS-Risiko. So war das Progressionsrisiko oberhalb 350 CD4-Zellen/μl in einer Studie um das Vierfache erhöht, wenn sie unter 17 % lagen (Hulgan 2005). Nicht vergessen werden sollte auch, dass CD4-Zellen letztlich nur ein Surrogatmarker sind. Sie sind als "Surrogat", als Ersatz für klinische Endpunkte gedacht. Deshalb können sie die klinische Realität nur ungefähr wiedergeben. Obwohl sie dies meist ganz hervorragend tun und obwohl die CD4-Zellen sicherlich einer der besten Surrogatmarker in der Medizin überhaupt sind: Sie sind nicht alles. Der Patient muss auch untersucht werden!

Es besteht Konsens, dass jeder Patient mit HIV-assoziierten Symptomen antiretroviral therapiert werden sollte. Dies gilt vor allem für Patienten im CDC-Stadium C (mit AIDS), aber auch für Stadium B. Obgleich dieses Vorgehen in den allermeisten Fällen richtig sein dürfte, kann es sinnvoll sein, im Einzelfall etwas genauer hinzuschauen. Damit keine Missverständnisse aufkommen: Für sämtliche OI, die nur bei deutlichem Immundefekt auftreten, wie zum Beispiel CMV, MAC oder PCP, aber auch alle AIDS-Malignome (inklusive des nicht AIDS-definierenden Morbus Hodgkin!) gibt es keine Diskussion - um so mehr, wenn es wie zum Beispiel bei einer PML keine spezifische Therapie gibt. In diesen Fällen ist eine zügig begonnene HAART die einzige Rettung.

Aber: Ein Herpes Zoster (Stadium B) kann bereits bei leichtem Immundefekt auftreten, er muss nicht zwingend eine immunologische Verschlechterung anzeigen. Thrombozytopenien oder konstitutionelle Symptome können auch andere Ursache haben. Ein weiteres Beispiel: Die Tuberkulose (TBC), als AIDS-Erkrankung eine "dringliche" Therapieindikation, kann als fakultativ opportunistische Erkrankung auch ohne oder bei nur leichtem Immundefekt auftreten. Es kann vertretbar sein, bei einem TBC-Patienten mit guten CD4-Zellen noch mit HAART zu warten (Tabelle 5.3).

In den britischen Leitlinien gilt die pulmonale TBC als mögliche Ausnahme. Andererseits sind vergleichsweise harmlose Marker-Erkrankungen wie ein oraler Soor oder eine orale Haarleukoplakie Warnhinweise dafür, dass mit dem Immunsystem etwas nicht stimmt. Oft sind sie die Vorboten für ernste Erkrankungen. In diesen Fällen ist es ratsam, dem Patienten eine Therapie nahezulegen, auch wenn die CD4-Zellen vielleicht noch etwas anderes sagen.

Das gilt auch für konstitionelle oder kognitive Störungen. Ein Patient, der neuerdings über Konzentrationsstörungen klagt, könnte, wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind, erste kognitive Defizite durch HIV entwickeln. Neuropsychologische Veränderungen sind bisweilen schon bei sonst asymptomatischen Patienten zu beobachten (Review: McArthur 2005).

Bei diesen Patienten besteht ebenfalls eine eindeutige Therapieindikation. 200 CD4-Zellen/µl sind ein Schwellenwert, der nicht unterschritten werden sollte - das Risiko schwerer Komplikationen steigt danach deutlich an (Mellors 1997, Egger 2002). Für Patienten mit CD4-Zellen von gerade noch 200/µl und hoher Viruslast liegt das AIDS-Risiko für die nächsten sechs Monate teilweise bereits über 10 % (Phillips 2004). Man ist daher gut beraten, es nicht soweit kommen zu lassen. Nicht immer ist die erste AIDS-Erkrankung gut behandelbar. Wenn eine PML, eine CMV-Retinitis oder eine Toxoplasmose auftreten, sind oft bleibende gesundheitliche Schäden die Folge.

Bei vielen Patienten, die sich neu vorstellen, sind diese Überlegungen allerdings überflüssig. Mindestens ein Drittel hat weniger als 200 CD4-Zellen/µl bei der ersten Messung. Aber: auch dann geht es nicht um Tage, auch dann will eine HAART vorbereitet sein. Kommt der Patient überhaupt wieder? Wir beginnen in diesen Fällen mit einer PCP-Prophylaxe und nutzen die ersten zwei Wochen für Untersuchungen (Funduskopie! Röntgen-Thorax, Sonografie) und Informationsgespräche, in denen geklärt wird, ob der Patient für Studien in Frage kommt. Auch sollte man sich ein Bild von der psychosozialen Situation machen. Bedürfnisse hinsichtlich der Pillenzahl und der Einnahmemodalitäten sollten angesprochen werden. Erst wenn diese Dinge geklärt sind, wird mit HAART begonnen.

Das AIDS-Risiko bleibt bei diesen Patienten auch nach HAART-Beginn erhöht. Es leuchtet ein: Bei massivem Immundefekt dauert es, bis der Schaden behoben ist - in den Anfangsmonaten bleiben die Patienten also gefährdet. Allerdings ist das Risiko relativ niedrig: In einer Analyse von therapienaiven Patienten dreier großer europäischer Kohortenstudien wurden bei Patienten mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl zum Therapiebeginn 8,3 neue AIDS-Erkrankungen pro 100 Patientenjahre beobachtet - bei Patienten mit mindestens 350 CD4-Zellen/µl waren es 1,8/100 Patientenjahre. Die Mortalitätsrate war mit 2,9 versus 0,7/100 Patientenjahre ebenfalls etwas erhöht (Phillips 2001).

Auch bei diesen Patienten empfehlen die meisten Leitlinien einen Therapiebeginn, obwohl das Erkrankungsrisiko eher gering ist. In der MACS-Kohorte wurden eingefrorene Blutproben aus den Jahren 1985-88 ausgewertet und mit dem klinischen Verlauf der Patienten korreliert (Phair 2002). Kein einziger Patient mit mehr als 200 CD4-Zellen/µl und einer Viruslast unter 20.000 Kopien/ml erkrankte innerhalb des folgenden Jahres an AIDS.

Andererseits ist ein AIDS-Risiko auf längere Sicht und gerade bei hoher Viruslast auch nicht völlig auszuschließen. Man sollte sich nicht in Sicherheit wiegen. Wir haben einige Patienten gesehen, die bei 200-350 CD4-Zellen/µl ein Kaposi-Sarkom, eine PML oder ein malignes Lymphom entwickelt haben. In EuroSIDA lag das Risiko, an einer PCP oder an einer Soor-Ösophagitis zu erkranken, oberhalb 200 CD4-Zellen bei 1,6 % (Podlekareva 2006). In Zeiten gut verträglicher HAART-Kombinationen ist ein jährliches AIDS-Risiko von 1 oder 2 % relevant geworden. Was ist an Lebensqualität wirklich gewonnen, wenn man wartet und Patienten einem solchen Risiko aussetzt? Was wird durch diese ein, zwei oder drei therapiefreien Jahre, die man jetzt vielleicht noch "herausholen" kann, über eine Zeitspanne von zwanzig oder dreißig Jahren wirklich an Langzeittoxizitäten eingespart? Klar ist: je weniger Sorge man um Langzeitnebenwirkungen haben muss, umso eher wird man HAART in Zukunft einsetzen.

• Ist eine fallende Tendenz der CD4-Zellen erkennbar, wie rasch ist der Abfall? → immer auch Prozente, CD4/CD8-Ratio beachten, oft schwanken die absoluten Werte erheblich
• Wie hoch ist die Viruslast, passt das Bild zusammen? → bei niedriger Viruslast (< 10.000 Kopien/ml) sind "echte" CD4-Abfälle eher ungewöhnlich
• Von was für Werten kommt der Patient? → ein Patient der immer um die 1.200 CD4-Zellen hatte und jetzt auf 350 abgesunken ist, hat wahrscheinlich einen deutlicheren Immundefekt als jemand, der von 450 CD4-Zellen kommt
• Wie bereit ist der Patient für eine Therapie, wie gut informiert, wie compliant ist er? → je ablehnender und ängstlicher er ist, umso mehr Zeit muss man sich lassen und umso besser den Therapiestart in Gesprächen vorbereiten
• Wie alt ist der Patient? Die immunologische Regenerationskapazität nimmt mit zunehmendem Alter ab → je älter, umso früher beginnen
• Liegen nicht doch schon Symptome vor, die der Patient nicht bemerkt oder erwähnenswert findet → regelmässige körperliche Untersuchung! OHL, Mundsoor, seborrhoische Dermatitis, Mykosen etc?

Die Grenze von 350 CD4-Zellen/µl ist derzeit in vielen Leitlinien die Schwelle, oberhalb der ein Abwarten empfohlen wird. In der MACS-Kohorte erkrankte kein Patient mit mehr als 350 CD4-Zellen/µl und einer Viruslast von weniger als 60.000 Kopien/ml innerhalb eines Jahres an AIDS (Phair 2002). Die meisten Studien (siehe Tabelle 5.5) fanden keinen Vorteil für Patienten, die schon in diesen CD4-Zellbereichen mit HAART begannen. Allerdings gab es einige Ausnahmen:

Eine Matched-Pair-Analyse wies auf einen geringen, wenn auch signifikanten klinischen Vorteil hin (Opravil 2002). 283 Patienten mit HAART-Beginn oberhalb von 350 CD4-Zellen/µl waren nach Alter, Geschlecht, CD4-Zellen, Viruslast und HIV-Infektionsrisiko mit mindestens 12 Monate unbehandelten Kontrollpatienten gematcht worden. Nach drei Jahren war das AIDS-Risiko in der untherapierten Gruppe mehr als doppelt so hoch. Den 52 Erkrankungen (10 AIDS-Fälle, ansonsten meist Mundsoor, OHL, Zoster), die in der untherapierten Gruppe zusätzlich auftraten, müssen jedoch die HAART-Nebenwirkungen entgegengestellt werden. 35 % der Kontrollpatienten mussten die HAART abbrechen, 51 Patienten wegen gastrointestinaler Störungen, 25 wegen ZNS-, Nierenproblemen oder Lipodystrophie - ein hoher Preis gegenüber dem klinischen Benefit. Allerdings muss beachtet werden, dass diese Daten angesichts neuer, verträglicher Therapien nicht mehr so ohne weiteres in der heutigen Zeit gelten müssen.

Eine weitere Studie der amerikanischen HOPS-Kohorte ergab sogar einen Überlebensvorteil, wenn mit HAART oberhalb von 350 CD4-Zellen/µl begonnen wird (Palella 2003), doch wurden dort auch Patienten aus der Vor-HAART-Ära berücksichtigt, die nur eine Mono- oder Zweifachtherapie begonnen hatten. Mit den heutigen Therapien wäre ein Unterschied möglicherweise nicht mehr sichtbar gewesen. Das Mortalitätsrisiko war zudem gering. Neueren Daten aus derselben Kohorte zufolge (Lichtenstein 2006) betrug es bei 200-349 CD4-Zellen/µl 15,9/1.000 Personenjahre (350-500 CD4-Zellen/µl: 11,5; über 500: 7,5).

Warum gibt es eigentlich bislang keine randomisierte Studie zu dieser Frage? Im Editorial zu der oben beschriebenen Kohorte wurden dazu Berechnungen angestellt (Lane 2003): Wenn man nach diesen Daten eine randomisierte Studie zum Therapiebeginn über oder unter 250 CD4-Zellen/µl planen würde, bräuchte man bei einer 80 %igen Power 650 Ereignisse, um einen 20 %igen Unterschied in der Mortalität zu detektieren. Bei einer Progressionswahrscheinlichkeit von 1 % pro Patientenjahr müssten rund 6.500 Patienten über 10 Jahre beobachtet werden.

Trotz dieser logistischen Probleme ist nach Auffassung vieler Experten eine große, weltweite, randomisierte Studie zum optimalen Therapiebeginn dringend notwendig. Sie ist derzeit in Planung. Nach den Erfolgen mit der SMART-Studie, in der fast 6.000 Patienten zu Therapiepausen untersucht wurden (siehe Kapitel Therapiepausen), ist sie sogar realistisch geworden.

Letztlich kann es auch oberhalb von 350 CD4-Zellen durchaus sinnvoll sein, mit einer Therapie zu beginnen. Patienten sollten darüber informiert sein, dass es keine absoluten Grenzen gibt. In der SMART-Studie traten AIDS-Fälle und andere Komplikationen auch bei hohen CD4-Zellen auf (siehe Kapitel STI). Auch in diesen Bereichen sollten deshalb individuelle Faktoren berücksichtigt werden (siehe oben). Ein Patient mit einer Viruslast von 300.000 Kopien/ml und 400 CD4-Zellen hat ein Risiko von 2-3 %, innerhalb von 6 Monaten an AIDS zu erkranken. Bei niedrigen Prozenten und/oder einem raschen Abfall ist dieses Risiko vermutlich noch deutlich höher!

In der Diskussion um den Therapiebeginn wird oft argumentiert, dass sich ein später Beginn ungünstig auf den Therapieerfolg auswirkt. Aber hat der Zeitpunkt tatsächlich einen Einfluss auf den virologischen oder immunologischen Therapieerfolg? Haben die so genannten "Late Presenters" wirklich eine schlechte Prognose? Im Folgenden wird die Datenlage zusammengefasst.

Auf den ersten Blick haben viele Kohorten-Studien demonstriert, dass das virologische Ansprechen schlechter ist, wenn die CD4-Zellen zum Therapiebeginn niedrig sind und die Viruslast hoch ist (Casado 1998, Mocroft 1998+2000, Miller 1999, Wit 1999, Deeks 1999, Chaisson 2000, Grabar 2000, Yamashita 2001, Palella 2003, Wood 2005). In einer Metaanalyse von 30 prospektiven Studien war die Baseline-CD4-Zellzahl ebenfalls wichtig für das Absinken der Viruslast (Skowron 2001). Es erscheint simpel - je höher die Viruslast und je niedriger die CD4-Zellen, umso schlechter der virologische HAART-Erfolg. Verfechter des frühen HAART-Beginns, die diese Daten oft zitieren, vergessen drei wesentliche Aspekte:

Erstens gilt dies nicht für einige Kohorten, in denen ausschließlich therapienaive Patienten untersucht wurden bzw. in denen zwischen therapienaiven und vorbehandelten Patienten differenziert wurde (Cozzi-Lepri 2001, Phillips 2001, Le Moing 2002). Da in den obigen Studien meist ein großer Teil NRTI-vortherapierter Patienten in die Analyse einbezogen wurde, bedeutet der vermeintlich prädiktive Wert von Viruslast und CD4-Zellen zur Baseline vor allem eines: wenn eine Mono- oder Duotherapie schon wackelt, gerät später auch der virologische Erfolg von HAART ins Wanken. Eine vorherige NRTI-Therapie war in vielen Kohorten ein Risikofaktor für virologisches Therapieversagen (Casado 1998, Deeks 1999, Chaisson 2000, Grabar 2000, Le Moing 2002). Auch in der HOPS-Kohorte war gerade für einen langfristigen Therapieerfolg die fehlende Vorbehandlung ganz entscheidend (Holmberg 2003). Eine NRTI-Vorbehandlung ist heute eine Rarität, zudem sind moderen HAART-Regime so effektiv, dass auch bei hochvirämischen Patienten hohe Ansprechraten erzielt werden.

Zweitens muss betont werden, dass das relative Risiko für das virologische Versagen oft nur bei Patienten mit massiver Immunsuppression (unter 50 CD4-Zellen/µl) oder sehr hoher Viruslast (über 100.000 Kopien/ml) erhöht war. Bei Werten oberhalb von 200 CD4-Zellen/µl oder einer Viruslast bis 100.000 Kopien/ml waren meist keine Unterschiede feststellbar (s. unten).

Drittens berücksichtigten nur wenige der Studien die Compliance. Sie kann schlecht gemessen werden, ist aber für das virologische Ansprechen entscheidend (Le Moing 2002, Wood 2004). Es ist denkbar, dass ein Patient, der bei 30 CD4-Zellen/µl überstürzt eine HAART beginnt (und vermutlich erst kurz zuvor, oft erst nach der Manifestation von AIDS, zum Arzt gegangen ist) ein anderes Bewusstsein von Krankheit und Gesundheit hat und weniger compliant ist als jemand, der bereits mit noch guten CD4-Zellen Rat bei einem HIV-Behandler sucht und schließlich nach längerer Überlegung eine HAART beginnt. Dass diese Patienten in unterschiedlichem Maße von einer HAART profitieren, ist zumindest vorstellbar.

Fazit: Dass sich die Viruslast eines therapienaiven, complianten Patient mit schlechten CD4-Zellen und hoher Viruslast tatsächlich schlechter absenken lässt als bei besserer Ausgangslage, ist in Zeiten moderner HAART-Regime fraglich.

Viele Faktoren können den Anstieg der CD4-Zellen beeinflussen: Lebensalter, Thymusgröße bzw. das Ausmaß der Thymusdegeneration (siehe Kapitel Therapieziele). Aber spielt auch die CD4-Zellzahl bei Therapiebeginn eine Rolle? Mehrere Kohorten fanden keine Assoziation (Cozzi-Lepri 2001, Pezzotti 2001, Yamashita 2001). Allerdings zeigten die Studien, dass zwar die Anstiege bei niedrigen CD4-Zellen ähnlich gut sind, das Niveau bei schlechtem Start aber kontinuierlich schlechter bleibt. Auch nach unserer Erfahrung ist die Immunrekonstitution bei schlechter Ausganglage selten vollständig - je schlechter das Immunsystem, umso unwahrscheinlicher wird auch auf lange Sicht eine komplette Erholung (Garcia 2004). In der Schweizer Kohorte waren niedrige CD4-Zellen ein Risikofaktor, um nach vier Jahren nicht 500 CD4-Zellen/µl zu erreichen (Kaufmann 2005).

Ein später Start kann auch zur Folge haben, dass die antigenspezifische Immunrekonstitution schlecht bleibt, sowohl gegen HIV als auch gegen opportunistische Erreger. Diverse Arbeiten legen den Verdacht nahe, dass die qualitative Immunrekonstitution mit der quantitativen oft nicht Schritt hält (Gorochov 1998, Lange 2002). Es leuchtet ein: Wo einmal Wüste war, dauert es seine Zeit, bis wieder ein Blumenbeet steht. Erstmal wächst Unkraut. Die Frage ist derzeit nur: Welche klinischen Konsequenzen haben diese Labordaten? Warum geht dann das AIDS-Risiko mit steigenden CD4-Zellen so deutlich und so rasch zurück? So schlecht scheint das Unkraut dann doch nicht zu sein. Warum können sogar schwer immunsupprimierte Patienten relativ gefahrlos ihre Prophylaxen absetzen, sobald die CD4-Zellen auf über 200/µl angestiegen sind? Die klinischen Beobachtungen sprechen - zumindest kurzfristig - eine andere Sprache.

Die meisten Studien fanden einen klaren Zusammenhang zwischen den CD4-Zellen zum Zeitpunkt des Therapiebeginns und den AIDS- und Todesraten (Hogg 2001, Grabar 2000, Cozzi-Lepri 2001, Kaplan 2001+2003, Phillips 2001, Egger 2002, Palella 2003, Sterling 2003). Vor allem unter 50 CD4-Zellen/µl zu Therapiebeginn bleibt das AIDS-Risiko dauerhaft erhöht (Hogg 2003). In anderen Kohorten blieb schon unterhalb 200 CD4-Zellen/µl ein erhöhtes Risiko bestehen (Phillips 2001, Sterling 2001, Kaplan 2003).

Die Daten der bislang größten Studie (Egger 2002), in der fast 13.000 Patienten unter HAART analysiert wurden, scheinen eine klare Sprache zu sprechen: die CD4-Zellzahl zu Therapiebeginn korrelierte stark mit der Wahrscheinlichkeit, später an AIDS zu erkranken oder zu sterben. Im Vergleich zu Patienten, die bei unter 50 CD4-Zellen/µl ihre HAART begannen, lagen die Risiken bei höheren Helferzellen deutlich niedriger (siehe Tabelle 5.4). Man achte jedoch auf den mageren Unterschied zwischen den Gruppen oberhalb von 200 CD4-Zellen/µl. Die Viruslast zur Baseline spielte übrigens nur eine Rolle, wenn sie sehr hoch war, nämlich über 100.000 Kopien/ml.

In der oben zitierten Metaanalyse war der Unterschied minimal (Egger 2002). Die AIDS-Rate lag bei 2,3 versus 1,8, die Mortalitätsrate bei 1,0 versus 0,7/100 Patientenjahre. Dies entspricht einem AIDS-Fall pro 200 Patientenjahre. Es bräuchte auch nach diesen Daten sehr große, randomisierte Studien, um einen Unterschied zu detektieren. Auch andere Kohortenstudien sind der Frage nachgegangen, ob es einen Unterschied macht, wenn die Patienten erst bei 200-350 CD4-Zellen beginnen oder früher. Die meisten konnten bislang keinen Vorteil für einen frühen Therapiebeginn aufdecken (Tabelle 5.5).

Allerdings waren die Beobachtungsräume meist relativ kurz. Es ist daher möglich, dass sich auf lange Sicht doch noch Unterschiede ergeben.

Ein Problem vieler Kohortenstudien ist zudem, dass der individuelle Erfolg von HAART nicht berücksichtigt wurde. Eine Analyse von fast 10.000 Patienten, in der neben den Baseline-Werten auch die Werte nach jeweils sechs Monaten in die Berechnungen aufgenommen wurde (Chene 2003), kam zu dem eindeutigen Resultat: Der HAART-Erfolg ist für das weitere Risiko, an AIDS zu erkranken und/oder zu sterben, entscheidend. Die Ausgangswerte spielten keine Rolle.

Den optimalen Therapiebeginn zu finden, gehört zu den schwierigsten Entscheidungen in der HIV-Therapie. Zum Schluss noch ein paar typische Argumente zum Pro und Contra des Therapiebeginns.

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