Das Wissen um eine HIV-Infektion hat heute - im Gegensatz zu früher - eine große therapeutische Relevanz. Deshalb ist es in den letzten Jahren zu einem Bewusstseinswandel gekommen: Galt ein HIV-Test früher als schwerwiegender Eingriff in die Rechte des Betroffenen, steht der Behandler in der HAART-Ära geradezu in der Pflicht, dem Patienten notfalls nachdrücklich zu einem HIV-Test zu raten - nur die, die wissen, dass sie mit HIV infiziert sind, können ihre Lebenserwartung durch eine HAART verlängern. Ein HIV-Test kann auch im Interesse Dritter wichtig sein - Beispiele sind die Testung eines Indexpatienten nach Nadelstichverletzungen sowie das Screening schwangerer Frauen. Neben der Individualdiagnostik werden HIV-Tests in großer Zahl zum Blut- und Organspender-Screening zur Gewährleistung der Infektionssicherheit verwendet sowie (oft anonymisiert) zur epidemiologischen Überwachung (UNAIDS, 1997a und 2001).

Die HIV-Infektion wird in der Regel indirekt, d. h. über den Nachweis virusspezifischer Antikörper diagnostiziert (Gürtler 1996). Diese sind als Marker der humoralen Immunreaktion bei praktisch allen HIV-Infizierten nachweisbar und gleichbedeutend mit einer chronisch-aktiven HIV-Infektion. Im Gegensatz zu vielen anderen Viren bedeuten sie also nicht, dass eine Immunität vorliegt. Fälle nachgewiesener HIV-Infektion bei dauerhaft fehlender Antikörperreaktivität sind extrem selten und spielen in der klinischen Praxis so gut wie keine Rolle (Connick 2005, Kassutto 2005).

Neben der indirekten ist auch eine direkte Diagnose möglich: entweder durch Nachweis des infektionsfähigen Virus (mittels Zellkultur - nur in Labors der biologischen Sicherheitsstufe 3), viralen Antigens (p24-Antigen-ELISA) oder viraler Nukleinsäure (= Virusgenom; NAT = nucleic acid testing). Um den Infektionsstatus ("besteht eine HIV-Infektion?") festzustellen, ist der direkte Virusnachweis jedoch nur in Ausnahmefällen erforderlich, beispielsweise bei Verdacht auf akute oder vertikal übertragene Infektion (Details siehe unten).

Neben qualitativen ("ja/nein"-Aussage) haben quantitative Tests zum Virusnachweis eine große Bedeutung. Die Konzentration viraler RNA im Plasma, die sogenannte "Viruslast", ist zu einem unentbehrlichen Hilfsmittel zur Steuerung der antiretroviralen Therapie geworden (Berger 2001). Mit "HIV-Test" (oder gelegentlich fälschlich "AIDS-Test" genannt) meint man aber fast immer den Test auf HIV-spezifische Antikörper als Infektionsmarker.

Die Testung auf HIV-Antikörper erfordert mindestens zwei unterschiedliche Tests:

1. Suchtest (Screening-Test) und

2. Bestätigungstest

Um Verwechslungen auszuschließen, sollte neben der Bestätigungstestung im Regelfalle noch eine zweite Blutprobe desselben Patienten untersucht werden. Bei unerwartet positivem Testergebnissen empfiehlt es sich, die Diagnose einer HIV-Infektion erst dann mitzuteilen.

Die meisten Suchtests basieren auf dem Prinzip des ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay) oder verwandter Testformate (UNAIDS, 1997b). Suchtests müssen äußerst empfindlich (sensitiv) sein, um die Wahrscheinlichkeit falsch-negativer Ergebnisse gering zu halten. Auch Antikörper geringer Aktivität müssen erfasst werden, z. B. früh nach einer Primärinfektion.

Wenn das Ergebnis eines Suchtests reaktiv (positiv) ist, muss es durch (mindestens) einen Bestätigungstest abgesichert werden. Nie sollte allein auf der Grundlage eines reaktiven ("positiven") Suchtests eine HIV-Infektion diagnostiziert werden!

Viele kommerzielle ELISA-Suchtests werden in Form von 96-Loch-Mikrotiterplatten angeboten; daneben gibt es eine Reihe anderer kommerziell verfügbarer Testformate. Suchtests werden häufig automatisiert durchgeführt, so daß große Zahlen von Patientenproben sicher und kostengünstig abgearbeitet werden können. Die in vielen Situationen als Such- (und Bestätigungs)tests eingesetzten Schnelltests werden unten gesondert behandelt.

Allen Antikörpertests liegt das Prinzip einer spezifischen Antigen-Antikörper-Reaktion zugrunde. Tests der 1. Generation verwendeten aus Zellkultur gewonnenes HIV-"Vollvirus"-Antigen, solche ab der 2. Generation rekombinant erzeugte Virusproteine oder synthetische Peptide, die immundominante Epitope darstellen.

Um bei "exotischen" Virusstämmen ein falsch-negatives Ergebnis zu vermeiden, müssen die verwendeten Antigene Antikörper gegen alle in Frage kommenden Virustypen (HIV-1, HIV-2) und -subtypen (HIV-1-N, HIV-1-O, HIV-1-M) erfassen (UNAIDS/WHO, 1992 und 1997). Wegen der Kreuzreaktivität ist eine serologische Differenzierung zwischen Infektionen mit verschiedenen Virus(sub)typen jedoch nur mit Hilfe spezieller Tests möglich.

Bei den meisten ELISA-Tests ist Virusantigen auf der sogenannten Festphase (z. B. auf dem Boden der Näpfchen der Mikrotiterplatte) gebunden. Gibt man Patientenserum hinzu, das Antikörper gegen diese Antigene enthält, kommt es zu einer spezifischen Antikörper-Antigen-Bindung. Durch einen Waschschritt werden alle nicht gebundenen Serumbestandteile, einschließlich aller sonstigen, nicht gegen HIV gerichteten Antikörper entfernt.

An das Virusantigen gebundene Antikörper werden anschließend durch Zugabe eines enzymmarkierten "Konjugates" nachgewiesen. Das Konjugat kann entweder ein gegen menschliche Antikörper gerichteter Zweitantikörper z. B. von der Ziege sein ("Antiglobulin"-Test) oder wiederum Virusantigen (oft dasselbe wie auf der Festphase: "immunometrischer" oder Sandwich-Test; Tests der 3. Generation; diese erkennen Antikörper aller Klassen), jeweils an ein Enzymmolekül gekoppelt. Wiederum entfernt ein Waschschritt alles ungebundene Konjugat.

Schließlich wird ein Substrat zugegeben. Wenn im vorausgegangenen Schritt Konjugat gebunden wurde, wird dieses Substrat durch die Aktivität des im Konjugat enthaltenen Enzymes umgesetzt, wodurch es zum Farbumschlag kommt. Die gemessene Intensität ("optical density", O.D.) dieser Farbreaktion ist proportional zum Antikörpergehalt der Probe. Positive und negative Kontrollproben müssen bei jedem Testansatz mitgeführt werden, und ihre O.D.-Werte werden oft zur Berechnung eines "Cut-off"-Wertes verwendet, um positive von negativen Werten zu unterscheiden.

Eine weitere häufig verwendete Methode ist der MEIA (microparticle enzyme immunoassay). Er basiert auf demselben Prinzip wie ein ELISA, jedoch besteht die "Festphase" aus Mikropartikeln in flüssiger Lösung. Der Nachweis erfolgt durch Zurückhalten der Partikel auf einer Membran und Messung der Enzymaktivität.

Einen Sonderfall stellen "kompetitive", meist hoch-spezifische Tests dar: Hierbei werden gleichzeitig mit dem Patientenserum enzymmarkierte HIV-Antikörper auf die Festphase gegeben. Diese konkurrieren mit dem Patienten-Antikörper um die Antigen-Bindungsstellen. Hat der Patient keine HIV-Antikörper, stehen dem enzymmarkierten Antikörper alle Bindungsstellen zur Verfügung, und der Farbumschlag nach Zugabe eines konjugierten Zweitantikörpers und des Substrates fällt entsprechend stark aus. Und umgekehrt: Je mehr spezifische Antikörper das Patientenserum aufweist, desto schwächer der Farbumschlag. Die Farbreaktion fällt hierbei also umgekehrt proportional zum Antikörpergehalt der Patientenprobe aus.

Die verschiedenen Formate haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, und es ist daher wesentlich, zu wissen, auf welchem Format der jeweilige Test beruht.

Antikörpertests der 4. Generation kombinieren den HIV-Antikörpernachweis mit dem Nachweis des viralen p24-Antigens, um Virusantigen in der Patientenprobe noch vor der Bildung virusspezifischer Antikörper zu detektieren und so die "diagnostische Lücke" (s. u.) zu verkleinern (Brust 2000). Dies ist in vielen Fällen sinnvoll, jedoch kann die Bestätigungstestung u. U. Probleme aufwerfen.

Die Genauigkeit eines Tests ist die Kombination zweier Faktoren: der Sensitivität (Empfindlichkeit) und der Spezifität. Sensitivität bezeichnet die Fähigkeit eines Tests, positive Proben richtigerweise als positiv zu identifizieren, Spezifität hingegen seine Fähigkeit, negative Proben richtigerweise als negativ zu identifizieren.

ELISA-Suchtests auf HIV sind extrem sensitiv (an die 100 %), was bedeutet, dass auch sehr geringe Mengen HIV-Antikörper - z. B. früh nach Infektion - nachgewiesen werden. Dies verringert das Risiko eines "falsch negativen" Testergebnisses. Ist ein ELISA-Test auch 6 Monate nach einer potentiellen Ansteckung negativ, geht aufgrund der hohen Sensitivität die Wahrscheinlichkeit, mit HIV infiziert zu sein, praktisch gegen Null, sofern ein geeigneter Test verwendet wird (Preiser 2000).

Bis zum Inkrafttreten der in vitro-Diagnostika-Richtlinie 98/79/EG mussten HIV-Tests in Deutschland durch das Paul Ehrlich-Institut in Langen zugelassen werden. Für ab dem 07.12.2003 erstmals verkaufte HIV-Tests gilt das Medizinproduktegesetz; solche Produkte müssen die CE-Kennzeichnung aufweisen. Dabei wird unter anderem geprüft, ob ein neu zuzulassender HIV-Suchtest 600 HIV-positive Proben, darunter 200 HIV-2-positive, aus verschiedenen Infektions- bzw. Krankheitsstadien zu 100 % erkennen kann.

Bei Screening-Tests liegt das Hauptaugenmerk auf höchster Sensitivität, denn jede "übersehene" Infektion kann schlimme Folgen haben. Dies bedingt jedoch umgekehrt eine geringere Spezifität. Das bedeutet, dass das Testergebnis gelegentlich "falsch positiv" sein kann. Der Test zeigt dann fälschlicherweise das Vorhandensein von Antikörpern gegen HIV an. Falsch positive Ergebnisse werden zum Beispiel durch eine Stimulierung des Immunsystems hervorgerufen (Virus-Infektionen, Schwangerschaft, Impfungen, Autoimmunerkrankungen). Die derzeit in Deutschland zugelassenen HIV-Suchtests weisen eine Spezifität von mindestens 99,5 % auf; das heißt, von 4.000 getesteten HIV-negativen Proben von Blutpendern dürfen maximal 20 ein falsch-reaktives Testergebnis aufweisen.

Wegen der test-immanenten Möglichkeit einer solchen unspezifischen Reaktivität ist es besser, von "reaktivem" Suchtest-Ergebnis zu sprechen als von "positivem", um Missverständnisse zu vermeiden. Um falsch positive (End-)Ergebnisse zu vermeiden, muss jeder reaktive ELISA-Test mit einem Bestätigungstest (Western-Blot oder IFT) kontrolliert werden. Erst dann sollte von einem "positiven HIV-Test" gesprochen werden!

Laborfehler im eigentlichen Sinne sind selten, aber natürlich nie völlig auszuschließen (z. B. Verwechslung, Verschleppung von positivem Material beim Pipettieren etc.).

Wichtig: Ein reaktiver Suchtest macht noch keine HIV-Infektion! Nur der positive Bestätigungstest erlaubt diese Diagnose, und normalerweise sollte erst ein bestätigtes Ergebnis dem Patienten mitgeteilt werden. Außerdem sollte im Regelfalle eine zweite Probe getestet werden, vor allem wenn es sich um ein unerwartet positives Testergebnis handelt - denn die erste Probe könnte falsch beschriftet oder vertauscht worden sein! Bei "erwartet positivem" Testergebnis kann die sich dann anschließende Testung der Ausgangs-Viruslast an Stelle der zweiten Antikörpertestung treten.

Hierfür ist in Deutschland (und den USA) ein Western-Blot- oder ein Immunfluoreszenz-Test (IFT, IFA) vorgeschrieben. In anderen Ländern (z. B. Großbritannien) kann eine Bestätigung durch Verwendung mehrerer verschiedener Immunoassays in definierter Abfolge in Form eines Test-Algorithmus erfolgen; dies ist preiswerter und objektiver als der Western-Blot (Tamashiro 1993).

Der Western-Blot ist eine Methode, bei der Virus in Zellkulturen vermehrt, aufgereinigt und denaturiert (d. h. in seine Bestandteile zerlegt) und die verschiedenen Virusproteine mittels Elektrophorese entsprechend ihrem Molekulargewicht aufgetrennt werden. Anschließend werden sie auf eine Nitrocellulose-Membran übertragen (geblottet) und mit Patientenserum inkubiert. Sind im Serum gegen entsprechende virale Proteine gerichtete Antikörper vorhanden, binden sie sich an diese Proteine. Diese Antigen-Antikörper-Reaktion wird durch einen enzymmarkierten Zweitantikörper und passendes Substrat auf dem Teststreifen sichtbar gemacht, wobei die so genannten "Banden" auftreten.

Die Proteine von HIV auf dem Western-Blot werden bezeichnet mit "p" (für Protein) oder "gp" (für Glykoprotein), gefolgt von der relativen Molekülmasse (x 1000). Sie werden (am Beispiel des HIV-1-Western-Blots) in drei Gruppen eingeteilt: die env- oder Hüllproteine (gp41, gp120, gp160), die gag- oder Kernproteine (p18, p24/25, p55) und die pol- oder Polymerase-Proteine (p34, p40, p52, p68).

Der Western-Blot wird als Bestätigungstest nur dann durchgeführt, wenn der Suchtest reaktiv war. Es gibt HIV-1- und HIV-2-Western-Blots. Das Ergebnis des Western-Blot kann positiv oder negativ sowie (bei inkomplettem Bandenmuster) auch uneindeutig (grenzwertig oder unspezifisch) ausfallen.

Die Kriterien, die erfüllt sein müssen, um ein HIV-Western-Blot-Ergebnis als positiv zu beurteilen, werden uneinheitlich definiert. Das amerikanische Rote Kreuz verlangt mindestens drei Banden, eine aus jeder Gruppe (also je eine gag-, pol- und env-Bande). Die US-Zulassungsbehörde FDA verlangt eine p24-, eine p34- sowie eine gp41- oder gp120/160-Bande (CDC, 1989). Nach einer WHO-Empfehlung kann ein Western-Blot dagegen schon bei lediglich zwei env-Banden als positiv beurteilt werden. In Deutschland gilt die DIN-Norm 58 969 Teil 41 ("Serodiagnostik von Infektionskrankheiten - Immunoblot") (Deutsches Institut für Normung, 2000); danach ist eine Serumprobe dann HIV-positiv, wenn sie mit mindestens einem viralen Glykoprotein und einem der anderen HIV-Proteine reagiert. Alle anderen virusspezifischen Bandenmuster werden als fraglich angesehen.

Nachteile des Western-Blots sind der hohe Preis, der relativ hohe Aufwand sowie die unvermeidliche Subjektivität bei der Auswertung. Aus diesen Gründen wird in vielen Ländern eine Bestätigung mit Hilfe eines Test-Algorithmus vorgezogen. Dieser besteht aus verschiedenen HIV-ELISA oder -Schnelltests mit bekannter Sensitivität und Spezifität im jeweiligen Untersuchungskollektiv, eingesetzt in definierter Abfolge. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt die folgende Strategien für Situationen mit beschränkten Ressourcen (WHO 1992):

• Infektionsdiagnose bei einem klinisch Gesunden, sofern Populationsprävalenz <10 %: drei Tests;
• Diagnose bei einem klinisch Gesunden und Populationsprävalenz >10 % oder bei V. a. HIV-assoziierte Erkrankung unabhängig von der Prävalenz: zwei Tests;
• Screening von Blutspenden, sofern der Spender nicht über das Resultat informiert wird (!): ein Test.

Es ist ein spezifisches Problem der Suchtests der 4. Generation (die sowohl Antikörper als auch Virusantigen nachweisen), dass Bestätigungstests in der Phase vor der Antikörperbildung negativ ausfallen - denn sie weisen nur Antikörper, nicht aber Virusantigen nach. Eine reine Antigenreaktivität im Frühstadium einer HIV-Infektion kann durch Nukleinsäurenachweis bestätigt werden. In der Praxis gibt in solchen Fällen meist eine im Abstand einiger Tage als Verlaufskontrolle entnommene zweite Blutprobe Aufschluss.

Neben der obligaten Sicherung durch (mindestens) einen Bestätigungstest bedarf die Diagnose einer HIV-Infektion im Regelfalle auch einer zweiten, unabhängig gewonnenen Blutprobe des Patienten, um Verwechslungen sicher ausschließen zu können. Wenn möglich, sollte der Patient erst dann über die Diagnose informiert werden.

Es gibt mittlerweile eine Reihe von HIV-Schnelltests, auch "point-of-care"-, "bedside"-Tests oder "rapid/simple test devices" genannt. Diese basieren auf einem der vier immundiagnostischen Prinzipien Partikel-Agglutination, Immunodot (Dipstick), Immunofiltration oder Immunchromatografie (Giles 1999, Branson 2003). Meist kann Voll- oder Kapillarblut (aus Fingerbeere oder Ohrläppchen) verwendet werden. Das Abzentrifugieren erübrigt sich, und meist kann das Testergebnis in einer Viertel- bis einer halben Stunde abgelesen werden.

Etliche der Schnelltests haben eine interne Kontrolle in Form einer Kontrollbande, die anzeigt, ob das Probenmaterial und die Reagenzien richtig zugegeben wurden. Fehlt diese Bande, so darf das Testergebnis nicht akzeptiert werden (wichtig zur Vermeidung falsch-negativer Resultate, wenn etwa irrtümlich die Probe nicht zugegeben oder bis zum Ablesen nicht lange genug gewartet wurde).

Schnelltests können zum Beispiel in der Notaufnahme nützlich sein, vor Notfall-Operationen, nach Nadelstichverletzungen und um die Rate "nicht abgeholter" Testergebnisse zu minimieren. Hilfreich sind Schnelltests auch in Entwicklungsländern, wo nur eine minimale Ausrüstung vorhanden ist (WHO 2004). Nichtsdestotrotz sollten an solche Tests dieselben Anforderungen gestellt werden wie an ELISA-Suchtests (WHO/UNAIDS 1998). In Industrieländern sollte der Schnelltest idealerweise nur zur ersten Orientierung verwendet werden und die Testung bei nächster Gelegenheit im Routine-Labor wiederholt werden. Problematisch sind bei Schnelltests - neben der unbedingt erforderlichen Schulung des Durchführenden - oft auch Aufklärung und Einwilligung des Patienten. Ein auch von Laien durchführbarer HIV-Test birgt die Möglichkeit des Missbrauchs (Zwangstestung von Gefangenen o.ä.).

Inzwischen wurden mehrere HIV-Schnelltests durch die FDA zugelassen (Greenwald 2006). Besorgniserregende Erfahrungen (mindestens fünf HIV-Infizierte wurden informiert, dass ihr reaktives Schnelltest-Ergebnis falsch-positiv, sie also HIV-negativ seien!) unterstreichen die Notwendigkeit einer adäquaten Bestätigungstestung und Verlaufskontrolle vier Wochen später (CDC 2004).

Zumindest einige Schnelltests haben zudem offenbar eine deutlich geringere Sensitivität als bislang angenommen: In einer Untersuchung in Kapstadt hatte ein beträchtlicher Teil HIV-infizierter Kindern falsch-negative Schnelltestergebnisse (Claassen 2006). Eine unzureichende Sensitivität könnte auch die Fähigkeit beeinträchtigen, frische Infektionen frühzeitig zu erkennen.

Meistens werden für die HIV-Antikörpertestung Serum oder EDTA-Plasma, gelegentlich auch Vollblut eingesetzt. Wenn die Probe nicht sofort verarbeitet wird, ist es ratsam, das Plasma oder Serum von den korpuskulären Blutbestandteilen zu entfernen, da Hämolyse zu Problemen führen kann. Immunglobuline können sogar aus Blutstropfen eluiert ("herausgelöst") werden, die auf Filterpapiere aufgebracht und getrocknet wurden (Sherman 2005). Solche "dried blood spots" werden beim (anonymen) Bevölkerungsscreening aus den Guthrietest-Proben Neugeborener (deren Antikörperprävalenz die der Mütter widerspiegelt) und in Entwicklungsländern mit unzureichenden Kühl- und Transportmöglichkeiten eingesetzt. Vollständig getrocknete Blutproben HIV-Infizierter stellen kein Infektionsrisiko dar.

Alternativ können bei einigen Tests auch Urin oder Mundflüssigkeit (orales Transsudat, oft inkorrekt als "Speichel" bezeichnet) verwendet werden (Tamashiro 1994; King 2000). 2004 wurde ein oraler Schnelltest der Firma OraSure Technologies FDA-zugelassen. Angeblich ermöglicht er einen Nachweis von Antikörpern gegen HIV-1 oder HIV-2 mit einer Sensitivität von 99,3 % und einer Spezifität von 99,9 %. Unter bestimmten Bedingungen ermöglichen diese Probenarten überhaupt erst eine Testung (nicht-invasive Probengewinnung). Allerdings sind Sensitivität und Spezifität meistens deutlich geringer. Daher ist, wenn möglich, Blut als Probenmaterial vorzuziehen. In jedem Falle macht ein reaktives Testresultat natürlich eine Bestätigungstestung notwendig.

HIV-Antikörpertests zählen zu den besten verfügbaren immunologischen Tests. Sensitivität (hohe Sensitivität → wenige falsch-negative Ergebnisse) und Spezifität (hohe Spezifität → wenige falsch-positive Ergebnisse) sind die beiden wichtigsten Parameter. In der Praxis interessieren jedoch weniger Sensitivität und Spezifität eines Tests als vielmehr sein prädiktiver Wert. Denn man kennt ja den wahren HIV-Status des Patienten nicht und muß ihn aus dem Testergebnis ableiten. Der positive prädiktive Wert (positiver Vorhersagewert) gibt die Wahrscheinlichkeit an, mit der ein Patient mit positivem Testergebnis auch wirklich infiziert ist; umgekehrt drückt der negative prädiktive Wert (negativer Vorhersagewert) die Wahrscheinlichkeit aus, mit der ein Patient mit negativem Testergebnis auch tatsächlich nicht infiziert ist. Tabelle 1 erläutert die Zusammenhänge.

Tabelle 1: Diagnostische Vierfeldertafel.

• Spezifität

=  Anzahl richtig-negativ / (Anzahl richtig-negativ + Anzahl falsch-positiv)

=  Wahrscheinlichkeit eines negativen Tests, wenn der Patient nicht infiziert ist

• Positiver Vorhersagewert (positiver prädiktiver Wert = PPV)

=  Anzahl richtig-positiv / (Anzahl richtig-positiv + Anzahl falsch-positiv)

=  Wahrscheinlichkeit, dass ein positiv getesteter Patient auch wirklich infiziert ist

• Negativer Vorhersagewert (negativer prädiktiver Wert = NPV)

=  Anzahl richtig-negativ / (Anzahl richtig-negativ + Anzahl falsch-negativ)

=  Wahrscheinlichkeit, dass ein negativ getesteter Patient wirklich nicht infiziert ist

Auch wenn dies auf den ersten Blick vielleicht nicht einleuchtend erscheint, so hängt der prädiktive Wert eines Tests nicht nur von seiner Sensitivität und Spezifität ab, sondern auch von der HIV-Prävalenz (der Vor-Test-Wahrscheinlichkeit, positiv bzw. negativ zu sein) in der getesteten Population.

Beispiel 1: Hohe HIV-Prävalenz: 10 % (d.h. 10 pro 100)

Bei Verwendung eines Tests mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 99 % (d.h. 1 falsch-positiver auf 100), und bei Testung von 1000 Patienten, wird man das folgende Ergebnis erhalten:

Beispiel 2: Niedrige HIV-Prävalenz: 0.1 % (d.h. 1 pro 1000)

Bei Verwendung desselben Tests (Sensitivität 100 %, Spezifität 99 %), und bei Testung von 1000 Patienten, wird man das folgende Ergebnis erhalten:

• 1 richtig-positiver auf 1000
• 10 falsch-positive auf 1000
• Positiver Vorhersagewert: 1 richtig-positiver / 11 gesamt positive = 9,1 %

Im ersten Fall sind über 90 % der positiv Getesteten auch tatsächlich infiziert, im zweiten nur weniger als jeder 10.!

Die Abbildung 1 illustriert diesen Zusammenhang weiter anhand fiktiver Populationen mit HIV-Seroprävalenzen zwischen 0,02 % (europäische Blutspender) und 20 % (sexuell aktive Bevölkerungsgruppen in Hochendemieländern). Man erkennt, dass die Mehrzahl der positiven (oder genauer ausgedrückt, reaktiven) Testergebnisse bei ersteren falsch-positiv sind: Nur 4,8 % der hier positiv Getesteten sind wirklich infiziert! Umgekehrt sind 98 % der positiven Testergebnisse im Hochrisikokollektiv mit einer Durchseuchung von 20 % "echt" (weswegen man laut WHO in Ausnahmefällen hier auf einen Bestätigungstest verzichten kann). Dieses Beispiel macht deutlich, warum positive Screeningtests unbedingt bestätigt werden müssen!

Dieses Phänomen liegt dem propagandistischen Missbrauch zugrunde: In Deutschland zum Beispiel ist tatsächlich nur ein geringer Teil der im Suchtest reaktiven Blutspender (mit extrem niedriger HIV-Prävalenz) tatsächlich infiziert. Da jede Suchtest-Reaktivität mittels eines Bestätigungstests überprüft werden muss, bevor der Betroffene informiert wird, sollte dieses Phänomen eigentlich keine größeren Konsequenzen haben; denn wenn der Western-Blot das reaktive ELISA-Ergebnis nicht bestätigt, so ist der Patient bzw. Blutspender eben nicht HIV-"positiv"! Doch wird es leider oft ins Feld geführt, um die vermeintliche Minderwertigkeit von HIV-Tests zu "belegen".

Nach einer Infektion dauert es einige Wochen, bevor Antikörper nachweisbar werden (sogenannte "diagnostische Lücke" oder "diagnostisches Fenster"). Das ist die Zeit, die der Körper benötigt, um nachweisbare Antikörper zu erzeugen (Busch 1997). Der Umschlag von negativ nach positiv wird "Serokonversion" genannt. Die derzeit verwendeten Suchtests können eine HIV-Infektion sechs Wochen nach Neuinfektion zu etwa 80 % und ab der 12. Woche zu annähernd 100 % erkennen; nur in sehr seltenen Fällen wird eine Infektion erst nach 3 oder gar 6 Monaten erkannt.

Suchtests der 4. Generation verkürzen das "diagnostische Fenster" durch den simultanen Nachweis von Virusantigen (Gürtler 1998, Ly 2001). Obwohl diese Tests früher im Verlauf einer akuten Primärinfektion positiv werden, kann sich dann aus methodischen Gründen ein zweites "diagnostisches Fenster" ergeben, in dem die Tests wieder negativ werden können (Meier 2001).

Bei beginnender Serokonversion ist der Antikörper-Suchtest zunächst grenzwertig oder nur schwach reaktiv. Beim zur Bestätigung durchgeführten Western-Blot sind zu diesem Zeitpunkt oft noch gar keine Banden nachweisbar oder nur ein unvollständiges Bandenmuster; häufig erscheint die p24-Bande als erste. Die Befundkonstellation in solchen Fällen unterscheidet sich oft nicht von der bei Nicht-Infizierten mit unspezifischer Reaktivität; auch hier kommen nicht selten isolierte p24-Banden vor. Dies verdeutlicht, wie wichtig es ist, dass dem Labor wesentliche Angaben (z. B. "V. a. Primärinfektion", "Routinescreening" etc.) gemacht werden!

Meistens müssen solche Fälle zunächst offen bleiben, lassen sich aber durch eine Verlaufskontrolle innerhalb kurzer Zeit klären. Bei beginnender Serokonversion nimmt die Seroreaktivität innerhalb weniger Tage signifikant zu, und binnen weniger Wochen wird ein vollständiges Bandenmuster im Western-Blot nachweisbar. Von den individuellen Umständen hängt es auch ab, ob bereits zu Beginn zu einem Virus-Direktnachweis z. B. mittels PCR geraten wird. Vorsicht: Eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe kann den Direktnachweis erschweren und eventuell auch eine Serokonversion hinauszögern.

Man kann sich übrigens das allmähliche Zunehmen der Seroreaktivität im Laufe der Serokonversion gezielt für epidemiologische Studien zunutze machen, um die Neuinfektionsrate zu messen - im Gegensatz zur gewöhnlichen Antikörpertestung, die die HIV-Prävalenz erfasst, d. h. bestehende Infektionen. Verschiedene Methoden werden eingesetzt:

"Detuned" Teststrategien schätzen durch bewusste Kombination empfindlicher mit weniger empfindlichen Antikörpertests ab, bei welchem Anteil positiver Proben erst relativ kürzlich Primärinfektionen abgelaufen sind (Constantine 2003, Parekh 2005).

Aviditätstests unterscheiden durch Verwendung von Substanzen, die schwächere Antigen-Antikörper-Bindungen aufbrechen (wie sie bei "unreifen" Antikörpern früh nach einer Primärinfektion vorliegen), mittels eines errechneten "Aviditätsindex" zwischen einer hohen (= alte Infektion) und einer niedrigen (= kürzlich erfolgte Infektion) Avidität (Suligoi 2002, Puchhammer-Stöckl 2005).

Wichtig ist, dass diese Testmethoden NICHT geeignet sind, um individuell eine frische HIV-Infektion zu diagnostizieren, sondern nur für epidemiologische Untersuchungen der HIV-Inzidenz verwendet werden sollen.

Eine HIV-Infektion kann außer durch Antikörper auch durch das Virus selbst nachgewiesen werden. Erforderlich ist dies nur bei speziellen Fragestellungen wie bei Verdacht auf eine Primärinfektion oder zur Testung von Babies infizierter Mütter.

Der Nachweis viraler Nukleinsäure (d. h. von Virusgenom) kann mittels verschiedener Verfahren geführt werden. Es werden entweder provirale cDNA in Leukozyten (EDTA-Vollblut) oder virale RNA im zellfreien Kompartiment (EDTA-Plasma bzw. EDTA-Vollblut) nachgewiesen.

Zum Nukleinsäurenachweis gibt es verschiedene kommerzielle und "in house"-Methoden. Diese basieren auf der Polymerase-Kettenreaktion (PCR), der branched-DNA (b-DNA)-Methode, der Nukleinsäure-Sequenz-basierten Amplifikation (NASBA), der Ligase-Kettenreaktion (LCR) oder der real-time PCR. Die meisten dieser Tests stellen hohe Anforderungen an Laborausstattung, Qualifikation des Personals etc. und sind aufwendig, relativ fehleranfällig und teuer.

Die qualitative Testung auf Virusgenom dient als Infektionsmarker. Sie ergänzt die Antikörper-Diagnostik zum Infektionsnachweis in besonderen Fällen (Verdacht auf frische Primärinfektion: diagnostisches Fenster; Neugeborenes einer infizierten Mutter: maternale Leih-Antikörper - siehe auch weiter unten).

Der quantitative Nachweis von HIV-RNA aus dem Plasma (sog. Viruslast-Testung) wird verwendet als prognostischer Marker, zur Therapiekontrolle und zur Abschätzung der Infektiosität (Berger 2002). Die empfindlichsten Tests können bis zu 50 Kopien/ml nachweisen. Sowohl als prognostischer als auch als therapeutischer Marker ist die Viruslast-Testung aus der Klinik nicht mehr wegzudenken. Leider können sich viele Entwicklungsländer die derzeit verfügbaren Tests nicht leisten (Drosten 2006; Fiscus 2006).

Bei Verwendung von Viruslast-Tests zum Nachweis einer fraglichen HIV-Infektion (z. B. bei vermuteter frischer Infektion im "diagnostisches Fenster") können auch bei Nichtinfizierten unter Umständen vermeintliche "Viruslasten" mit Werten bis zu etwa 1500 Kopien/ml "nachgewiesen" werden, mit potentiell verheerenden Folgen (siehe unten)!

Das Risiko der HIV-Übertragung durch Transfusion von Blut (oder durch Organtransplantate) ist durch sorgfältige Spenderauswahl - um Personen mit potentiellen Risikofaktoren für "blood-borne" Infektionskrankheiten (neben HIV vor allem Hepatitis B und C) auszuschließen - und durch Spenderscreening enorm reduziert worden. Dazu ist in vielen Ländern inzwischen zusätzlich zu höchst empfindlichen Antikörpertests der HIV-Genomnachweis vorgeschrieben.

Es wurde vorgeschlagen, den Genomnachweis zum Screening von gepoolten (aus mehreren Einzelproben zusammengemischten) oder ungepoolten Proben seronegativer Patienten in Hochrisikogruppen einzusetzen, um frische Infektionen während des "diagnostischen Fensters" zu erkennen (Pilcher 2004, Pilcher 2005).

Falsch positive Ergebnisse sind bei einer angemessenen Bestätigungstestung sehr selten. Ein im Western-Blot bestätigt positives Ergebnis belegt daher das Vorhandensein HIV-spezifischer Antikörper und somit das Vorliegen einer HIV-Infektion.

Ein positives Testergebnis (d. h. Such- und Bestätigungstest positiv und Verwechslung durch Testung einer zweiten Probe ausgeschlossen) bedeutet, dass die getestete Person

• HIV-infiziert ist (d. h. das Virus hat, das AIDS verursachen kann) - außer bei Neugeborenen (s. unten) und
• potentiell andere Menschen mit HIV infizieren kann.

Ein negatives Testergebnis bedeutet:

• HIV-Antikörper wurden im Blut der getesteten Person zum Testzeitpunkt nicht nachgewiesen.

Dies bedeutet NICHT notwendigerweise, dass die Person nicht mit HIV infiziert ist: Der Test könnte theoretisch in die Zeit der "diagnostischen Lücke" fallen. Antikörper-negative Personen können hoch-virämisch und besonders infektiös sein! Jenseits der "diagnostischen Lücke" ist ein ELISA-Test nur sehr selten "falsch negativ". In diesen Fällen bedeutet ein negativer Test also, dass die Person nicht mit HIV infiziert ist - immer unter der Annahme freilich, dass in der Zwischenzeit kein weiterer Risikokontakt stattgefunden hat.

Bei einem (seltenen) "uneindeutigen" Ergebnis im Bestätigungstest sollte die Testung kurzfristig mit einer weiteren Blutprobe wiederholt werden. Insbesondere bei entsprechender klinischer Symptomatik (Fieber, Lymphknotenschwellung, Ausschlag, neurologische Symptome) besteht der Verdacht auf eine akute HIV-Infektion, bei der die Serokonversion gerade erst begonnen hat, erste Antikörper damit zwar nachweisbar sind, die vollständige Bandbreite der Antikörper aber noch nicht vorhanden ist.

Bei uneindeutigem Western-Blot und klinischem und/oder anamnestischem Verdacht auf eine akute Primärinfektion sollte möglichst sofort ein Virus-Genomnachweis versucht werden, um eine akute HIV-Infektion zu erkennen.

Cave: Wenn bei Verdacht auf eine frische Primärinfektion zum Virusgenomnachweis ein quantitativer HIV-RNA-Test aus dem Plasma durchgeführt wird, so muss bedacht werden, dass sich hiermit gelegentlich falsch positive Resultate ergeben (Rich 1999). Dabei handelt es sich um methodenbedingte, relativ niedrige Viruslastwerte, wie sie bei einer akuten Infektion (mit normalerweise sehr hoher Viruslast) unwahrscheinlich sind. Beachtet man dies nicht, so wird die Diagnose fälschlicherweise auf "infiziert" lauten, mit möglicherweise schlimmen Folgen!

Obgleich das Mutter-Kind-Übertragungsrisiko gering ist (siehe Kapitel HIV und Schwangerschaft), bleibt eine Diagnostik HIV-exponierter Neugeborener essentiell. Normalerweise sind bis zum Alter von etwa 12-15 Monaten HIV-Antikörper nachweisbar, selten auch jenseits von 18 Monaten. Dabei handelt es sich um mütterliche "Leih-Antikörper", die etwa ab der 30. Schwangerschaftswoche transplazentar übertragen werden und physiologischerweise den sogenannten Nestschutz bewirken, bei HIV allerdings ohne protektive Wirkung sind. Die Reaktivität positiver Antikörpertests nimmt im Laufe der Zeit ab. Früher musste man ein signifikantes Absinken der kindlichen HIV-Antikörperspiegel abwarten und konnte erst nach einem dreiviertel Jahr oder länger eine kindliche Infektion sicher ausschließen (Newell 1995). Persistieren HIV-Antikörper bei einem exponierten Kind über 15 Monate, liegt normalerweise eine HIV-Infektion vor.

Heute ermöglicht die PCR eine raschere Diagnostik. Es ist bislang nicht geklärt, ob der Nachweis von proviraler (intrazellulärer) HIV-cDNA (aus Leukozyten) oder von (extrazellulärer) HIV-RNA (aus dem Blutplasma) empfindlicher ist. Auf alle Fälle müssen alle positiven Testergebnisse möglichst umgehend aus einer weiteren Probe bestätigt werden.

Wichtig: Viele Methoden zum HIV-Nukleinsäure-Nachweis können bei "exotischen" (d. h. non-Subtyp-B) HIV-Subtypen (wie auch bei HIV-2) versagen und ein falsch-negatives Resultat liefern (Haas 1996). Um das auszuschließen, sollte gegebenenfalls sicherheitshalber immer auch eine mütterliche Probe getestet werden - z. B. wenn die Mutter oder ihre Infektionsquelle nicht aus Europa stammt. Ist die Mutter (vor Therapiebeginn!) PCR-positiv, kann ein negatives Testresultat des Kindes verwertet werden. Bezüglich quantitativer RNA-Nachweismethoden gilt das bereits oben Angeführte zu fälschlicherweise niedrig-positiven Resultaten.

Bei exponierten Kindern werden zum Ausschluss einer HIV-Infektion mindestens zwei negative HIV-PCR-Befunde gefordert: der erste zwischen dem 1. und 4. Lebensmonat, der zweite nach dem 4. Lebensmonat, wegen der erst dann ausreichend hohen Aussagekraft zum Ausschluss einer kindlichen Infektion (Rossi 1992). Zusätzlich sollte schon im 1. Lebensmonat (aber erst einige Tage nach der Geburt, vorher ist eine Kontamination mit mütterlichem Virus möglich) eine Nukleinsäuretestung durchgeführt werden, da eine möglichst frühe Diagnose der kindlichen Infektion wegen der Pneumocystis-Prophylaxe und der antiretroviralen Frühtherapie in den ersten Lebensmonaten von Bedeutung ist. Ist bereits diese erste Probe positiv, muss man von einer intrauterinen Infektion ausgehen (seltener); kam es zu einer perinatalen Infektion unter der Geburt (häufigstes Szenario), dann lässt sich Virus erst in den späteren Proben nachweisen. Cave: Stillen bedeutet eine signifikante Übertragungsgefahr; das Gesagte gilt nur, wenn eine postnatale Infektionsmöglichkeit ausgeschlossen ist. Auch bei negativen HIV-PCR-Befunden sollte das Verschwinden der mütterlichen Antikörper bei HIV-1-exponierten Kindern mindestens einmal dokumentiert werden.

Ist der Indexpatient bekannt, sollte er - nach ärztlicher Aufklärung und Einwilligung - auf HBsAg, HCV-Antikörper und HIV-Antikörper getestet werden. Je nach Umständen (z. B. Wochenende) ist ein Schnelltest zu erwägen (s. o.). Weil jede Verzögerung einer medikamentösen HIV-PEP ihre Erfolgschancen mindert (Puro 2004, Panlilio 2005): Im Zweifelsfall lieber eine oder zwei Dosen PEP einnehmen und sie nach Eintreffen des negativen Testergebnisses absetzen.

Ist der Indexpatient seronegativ, ist die Möglichkeit, dass er sich - ohne klinische Anhaltspunkte für ein akutes retrovirales Syndrom - in der "diagnostischen Lücke" befindet, meist verschwindend gering. Ein direkter Virusnachweis (zum Ausschluss einer frischen Primärinfektion) ist daher im Normalfall nicht notwendig. Wichtig: Benutzte Injektionsnadeln etc. NICHT auf HIV-Antikörper oder -Genom testen! Aufwand, Kosten und die bleibende Unsicherheit (fragliche Aussagekraft) stehen in keinem Verhältnis zum äußerst geringen Infektionsrisiko.

Ist der Indexpatient HIV-positiv, sollten alle verfügbaren Informationen (u. a. Viruslast, Resistenzlage) in die Entscheidung über die HIV-PEP einfließen. Der Exponierte sollte unverzüglich mit einem Routine-Screeningtest auf HIV-Antikörper getestet werden (D-Arzt-Fall). Der Nachweis einer Seronegativität ist rechtlich wichtig, um im Infektionsfall Entschädigungen durchzusetzen. Kontrollen werden 6 Wochen, 3 und 6 Monate nach Exposition empfohlen (Ciesielski 1997). Ist der Indexpatient HIV- und HCV-infiziert, wird ein weiterer, sonst optionaler Test nach 12 Monaten empfohlen (Ridzon 1997). Beim Exponierten sollte immer ein HIV-Test (eventuell auch Virusgenomnachweis) durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf ein akutes retrovirales Syndrom besteht.

Nach § 7 Absatz 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) (s. Internetadressen) gilt eine nicht-namentliche Meldepflicht für den direkten oder indirekten (d. h. über Antikörper) Nachweis von HIV. Dieser muss innerhalb von zwei Wochen nicht an das örtliche Gesundheitsamt, sondern mittels eines speziellen Formblattes direkt an das Robert-Koch-Institut in Berlin geschickt werden.

Zur Meldung verpflichtet ist das Labor, das den positiven Test durchgeführt hat. Übermittelt wird nicht der Name des HIV-Positiven, sondern eine fallbezogene Verschlüsselung sowie Geschlecht, Monat und Jahr der Geburt, die ersten drei Ziffern der Postleitzahl der Hauptwohnung, Details der Testung, der wahrscheinliche Infektionsweg oder das wahrscheinliche Infektionsrisiko und das Land, in dem die Infektion wahrscheinlich erworben wurde.

Natürlich unterliegt auch ein nicht-anonym durchgeführter Test der beruflichen Schweigepflicht (Voß 2000).

Nach wie vor ist die Testung auf HIV eine heikle medizinische Aufgabe. Es werden jedoch zunehmend Stimmen laut, die eine "Entstigmatisierung" oder "Re-Medikalisierung" der HIV-Testung fordern (Manavi 2005, Beckwith 2005; siehe auch www.hiv.net/link.php?id=261). Hintergrund ist, dass die vielfältigen Anforderungen an die informierte Einwilligung des Patienten nicht selten abschreckend wirken, Testungen unterbleiben und HIV-Infizierte nicht in den Genuss einer rechtzeitigen sachgerechten Betreuung kommen. Daher sehen die aktuellen Empfehlungen der CDC für viele Situationen das sogenannte "opt-out"-Screening vor: Hierbei wird der Patient zwar über den geplanten Test informiert, jedoch nicht ausführlich beraten, und der Test wird durchgeführt, es sei denn, der Patient verweigert explizit seine Zustimmung (CDC 2006).

Ein positives Testergebnis hat, allen therapeutischen Fortschritten zum Trotz, noch immer erhebliche Konsequenzen für den Betroffenen. Jeder Patient muss deshalb vorab darüber informiert sein, dass er auf HIV getestet wird! Es muss nicht unbedingt ein schriftliches Einverständnis vorliegen, allerdings ist das Einverständnis des Patienten in der Kurve oder Akte durch den Arzt zu notieren. Bei Kindern oder Patienten, die unmündig sind oder ihr Einverständnis nicht geben können, müssen Eltern oder Sorgeberechtigte informiert werden.

Ergebnisse von HIV-Tests sollten möglichst nur von Ärzten mitgeteilt werden, die sich entweder mit HIV auskennen oder wissen, wohin sie kurzfristig Patienten mit einer frischen HIV-Diagnose schicken können - Menschen, die mit HIV neu konfrontiert werden, brauchen umgehend intensive Unterstützung.

Das positive Ergebnis eines HIV-Tests sollte niemals am Telefon mitgeteilt werden. Erstens ist so keine suffiziente Beratung möglich und zweitens kann die Reaktion des Patienten nicht vernünftig eingeschätzt werden - nicht selten entwickeln die Betroffenen Suizidgedanken. Gelegentlich wird sehr irrational und emotional reagiert, so dass ein langes Gespräch notwendig ist. Die Reaktion des Betroffenen ist nicht voraussehbar. Man sollte daher, wenn irgend möglich, einen Wiedervorstellungstermin und kein Telefonat vereinbaren (bei negativem Ergebnis kann man den Patienten dann immer noch anrufen...).

Aus den genannten Gründen ist ein Schnelltest zur Selbstuntersuchung für jedermann problematisch (Frith 2007). Sogenannte "point-of-care"- oder "bedside"-Tests können in bestimmten Situationen, z. B. in der Notfallaufnahme, sehr nützlich sein, bergen aber ebenfalls die Gefahr einer unsachgemäßen Verwendung ohne entsprechende Aufklärung, Beratung und Betreuung des Patienten.

Ein reaktives Suchtest-Ergebnis allein darf dem Patienten auf keinen Fall mitgeteilt werden, selbst wenn es, etwa nach einer Nadelstichverletzung, als vorläufige Grundlage ärztlichen Handelns dient. Zahlreiche Störfaktoren können einen Screening-Test falsch positiv ausfallen lassen; daher immer den Bestätigungstest abwarten! Wenn das Bandenmuster im Western-Blot nicht vollständig ist, handelt es sich möglicherweise um eine Serokonversion oder um eine Fehldiagnose. Solche Tests sollten immer mit dem Labor und mit einem erfahrenen HIV-Arzt besprochen werden - bevor der Patient informiert wird. Immer wieder erlebt man, das Betroffene tage- oder wochenlang in dem Glauben gelassen werden, sie seien HIV-infiziert - nur weil ein ELISA-Test kreuzreagierte.

Aber auch bei einer im Western-Blot bestätigten HIV-Seropositivität gilt, daß dieses Ergebnis möglichst noch in einer zweiten, unabhängig gewonnenen Blutprobe bestätigt werden sollte - insbesondere wenn es sich um eine unerwartete Positivität handelt.

Man sollte bei jedem HIV-Test wissen, warum man den Test macht. Ein Problem ist das gar nicht so seltene Phänomen der AIDS-Phobiker - Menschen, die ebenso fest wie fälschlicherweise davon überzeugt sind, sie seien HIV-infiziert, oft ohne jegliches HIV-Risiko. Oft werden dann in engen Abständen und bei verschiedenen Ärzten wahllos HIV-Tests gemacht, mitunter auch teure PCR-Tests. Solche Menschen (die manchmal zudem die Wahnvorstellung hegen, man enthalte ihnen das positive Testergebnis vor) brauchen psychologische und evtl. psychiatrische Hilfe.

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