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Postexpositionsprophylaxe (PEP) von Thore Lorenzen
Die Gefahr der HIV-Transmission besteht, wenn eine Person mit Blut, Samenflüssigkeit oder Vaginalsekret einer HIV-infizierten "Indexperson" in Kontakt kommt. Dabei reicht es nicht, wenn HIV-kontaminierte Körperflüssigkeiten (z. B. Blut) auf die gesunde Haut eines "Opfers" geraten. Eine Übertragung scheint nur möglich, wenn HIV-haltiges Material in den Körper eingebracht wird:
Glücklicherweise ist HIV relativ schwer übertragbar - man rechnet mit einer Übertragungswahrscheinlichkeit von 1:1000 bis 1:100. Zum Vergleich: Die Übertragungswahrscheinlichkeit bei Hepatitis C ist etwa 10 Mal, bei Hepatitis B etwa 100 Mal so hoch. Die Wahrscheinlichkeit wird durch mehrere Faktoren beeinflusst, darunter u.a. die Menge des eingebrachten Virus und die Dauer der Exposition. So birgt der Kontakt mit Körperflüssigkeiten von hochvirämischen Patienten wahrscheinlich eine höhere Ansteckungsgefahr als von Patienten, deren Viruslast unter einer HAART supprimiert ist. Darüber hinaus kann eine schnelle Entfernung von infektiösem Material z. B. von der Haut oder Schleimhaut durch Abwaschen oder Desinfektion das HIV-Risiko vermutlich verringern. Bei perkutanem Kontakt (z. B. Nadelstichverletzung) mit HIV-haltigem Blut wird von einer Übertragungswahrscheinlichkeit von ca. 0,3 % ausgegangen. Anhand retrospektiver Daten wurden für die akzidentelle Exposition Multiplikatoren erarbeitet, mit denen ein Infektionsrisiko abgeschätzt werden kann (siehe Tabelle 1). 
Tabelle 2 zeigt das vermutete Transmissionsrisiko nach anderen Arten von HIV-Expositionen, zum Beispiel bei ungeschütztem Sexualverkehr. Da es zu dieser Thematik aber nur wenige Untersuchungen gibt, variieren die Angaben sehr stark. Das jeweils angegebene Risiko ist daher mit großer Vorsicht zu beurteilen. HIV breitet sich nicht sofort nach Exposition systemisch aus. Versuche zeigten, dass HIV zumindest an Schleimhäuten zuerst die lokalen immunkompetenten Zellen wie z. B. Langerhans-Zellen infiziert. Danach wandern diese Zellen oder ihre Abkömmlinge in die regionalen Lymphknoten. Erst Tage später sind Viren im Blut nachweisbar. Der Prozess der lokalen Infektion und das Auswandern der Zellen dauern ca. 24 bis 48 Stunden (Spira 1996, Otten 2000). Theoretisch erscheint es also möglich, in diesem Behandlungsfenster medikamentös eine systemische Infektion abzuwenden. 
*Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur PEP der HIV-Infektion 2004
Wirksamkeit und Grenzen einer PEP Erste Berichte zum Einsatz von AZT nach Nadelstichverletzungen bei beruflich exponierten Personen stammen schon aus dem Jahr 1989. Eine Analyse retrospektiver Fallkontrollstudien ergab später, dass schon eine Monoprophylaxe die Infektionswahrscheinlichkeit nach Exposition um etwa 80 % senkt (Tokars 1993). Eine Kombination mehrerer Medikamente ist wahrscheinlich noch wirksamer. Leider sind auch Transmissionen trotz PEP bekannt geworden - sie lassen sich also nicht in jedem Fall verhindern. Bei vielen der beschriebenen Fälle eines PEP-Versagens wurde zwar noch mit einer AZT-Monoprophylaxe behandelt; es gibt aber auch Berichte über den Einsatz von Kombinationstherapien, die eine Transmission nicht verhindern konnten. Zukünftig wird sich vermutlich auch das Problem der Übertragung von resistenten Virusstämmen stellen - nationale und internationale Studien berichten über zunehmende Übertragungsraten resistenter Viren. Wie man damit umgehen soll, ist derzeit unklar. Eine Resistenzanalyse dauert im günstigsten Fall einige Tage. Selbst wenn diese bei der Indexperson sofort durchgeführt werden würde, käme das Ergebnis zu spät, um die PEP an das Resistenzprofils adaptieren zu können. Wann besteht eine PEP-Indikation? Die Indikation zum Einsatz einer PEP sollte von einem in der HIV-Behandlung erfahrenen Arzt beurteilt werden. Wichtig ist vor allem die Frage, ob die Indexperson tatsächlich HIV-infiziert ist oder ob eine Infektion nur vermutet wird. Bei einem unbekannten Infektionsstatus sollte möglichst Klarheit geschaffen werden: Man bittet die Indexperson um ihr Einverständnis zu einem HIV-Test. Eine Ablehnung ist allerdings zu respektieren. Wird die Zustimmung erteilt, sollte der Test nicht auf die lange Bank geschoben werden. Am Abend oder an Wochenenden kann ein kollegiales Telefonat mit dem Labormediziner helfen. Bei einer gesicherten Infektion sind die aktuelle Viruslast, das Stadium der Erkrankung sowie die zurückliegende und aktuelle HAART der Indexperson zu berücksichtigen. Optimale Bedingungen hat man, wenn das Ergebnis einer Resistenzanalyse zur Verfügung steht (Puro 2003). Auch über die vom Betroffenen bereits durchgeführten Maßnahmen sollte man sich informieren. Sind alle Punkte geklärt, wird im Rahmen eines Beratungsgespräches über mögliche Risiken einer medikamentösen PEP aufgeklärt. Deutlich gemacht werden sollte, dass keines der Medikamente, die für die Behandlung der HIV-Infektion eingesetzt werden, eine Zulassung für den Einsatz in dieser speziellen Situation hat. Dies ist im Hinblick auf die Kostenübernahme relevant - vor allem bei sexueller Exposition. Die eingesetzten Arzneimittel sind als PEP grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig. In der Praxis gab es an dieser Verfahrensweise bisher jedoch nach unserer Erfahrung noch keine Beanstandungen. 
Bei beruflich Exponierten werden die Kosten in der Regel durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung übernommen. Tabelle 3 gibt eine Orientierungshilfe für Situationen, in denen eine PEP empfohlen werden sollte. Im individuellen Fall können Abweichungen notwendig sein können. Die Risiken einer PEP liegen in den potentiellen Nebenwirkungen der Medikamente: meist gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Durchfälle. Möglich sind Veränderungen des Blutbildes sowie der Leber- oder Nierenwerte. Auch Erhöhungen des Triglyzerid- und Cholesterinspiegels sowie der Insulin-Resistenz sind schon bei PI-Kurzeinsatz möglich (Parkin 2000). Ob eine zeitlich begrenzte Einnahme antiretroviraler Substanzen Spätfolgen hat, ist unbekannt. Diese Befürchtungen sollten aber angesichts der Möglichkeit, eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung zu vermeiden, in den Hintergrund treten. Besondere Vorsicht ist allerdings bei Schwangeren geboten, da bei keinem antiretroviralen Medikament eine Teratogenität sicher ausgeschlossen werden kann. In den Fällen einer sicheren Exposition werden abhängig von der Art verschiedene Sofortmaßnahmen empfohlen. Nach einer Stich- oder Schnittverletzung mit HIV-kontaminierten Nadeln oder Instrumenten sollte der Blutfluss erhöht werden und zwar durch Druck auf das umliegende Gewebe, Ausstreichen der proximalen Blutgefäße zur Wunde hin und ggf. durch Wundspreizung. Zu starke Massage, Quetschungen sollten vermieden werden. Außerdem sollte die Wunde mit alkoholischem, viruzid wirkendem Antiseptikum (z. B. Freka ®-Derm) mindestens 10 Minuten lang gespült werden.Bei einer Kontamination geschädigter oder entzündlich veränderter Haut gilt eine Entfernung des infektiösen Materials und die anschließende großflächige Desinfektion mit einem Hautantiseptikum (z.B. Sterilium®) als ausreichend. Bei einer Kontamination des Auges wird eine sofortige Spülung mit PVP-Jodlösung in 2.5%-iger Konzentration empfohlen. Falls eine solche Lösung nicht vorhanden ist, sollte das Auge mit Wasser gespült werden. Die Mundhöhle sollte bei Kontakt mit potentiell infektiösem Material mit einer wässrigen Lösung oder - besser - mit 80%-igem Alkohol mehrmals kurz (je ca. 10-15 Sekunden) gespült werden (siehe Tabelle 4). Kommt es bei sexueller Exposition zu Kontakt von infektiösem Material mit der Anal- oder Genitalschleimhaut, ist ein Waschen des Penis mit Seife unter fließendem Wasser angezeigt. Genital exponierte Personen sollten auch versuchen, Wasser zu lassen, um virushaltiges Material aus der Harnröhre zu spülen. Eine Spülung von Scheide oder Darm verbietet sich aufgrund des zusätzlichen Verletzungsrisikos. Nach den Sofortmaßnahmen sollte man sich so schnell wie möglich mit einem Arzt, idealerweise mit einem HIV-Zentrum oder -Praxis in Verbindung setzen. Hier kann dann über die Einleitung einer medikamentösen PEP entschieden werden. 
Wichtig ist eine genaue Dokumentation des Expositionsherganges, da daraus später eventuell Ansprüche geltend gemacht werden können. Bei beruflichen Expositionen ist zwar ein Durchgangsarzt zuständig, aber aus rechtlichen Erwägungen sollte auch der die PEP einleitende Arzt Aufzeichnungen machen und sich die Aufklärung über die PEP-Risiken per Unterschrift bestätigen lassen. Der wichtigste Faktor bei der PEP ist die Zeit: Die besten Erfolgsaussichten bestehen innerhalb der ersten 24 Stunden nach Exposition. Danach erhöht sich das Risiko einer systemischen Ausbreitung. Liegt die Exposition länger als 72 Stunden zurück, ist die PEP wahrscheinlich nicht mehr sinnvoll. Es gilt also, eine PEP so schnell wie möglich zu beginnen - als optimal gelten die ersten beiden Stunden nach Exposition. Falls in dem oben genannten zeitlichen Rahmen kein HIV-Experte erreichbar ist (Wochenende, Feiertage etc.), sollte man mit der Indikationsstellung zur PEP eher großzügig sein. Absetzen kann man die Medikation immer noch! In den Deutsch-Österreichischen Empfehlungen wird eine vierwöchige Kombinationstherapie - möglichst aus zwei NRTIs und einem PI - favorisiert. NNRTIs, vor allem Nevirapin, sollten wegen der (wenn auch geringen) Gefahr schwerer Nebenwirkungen (fulminantes Leberversagen) nicht zur PEP eingesetzt werden (CDC 2001). Für Efavirenz sind solche Nebenwirkungen bisher nicht beschrieben worden, allerdings sind hier die oft erheblichen ZNS-Nebenwirkungen in den ersten Wochen zu bedenken. Ein Medikament, das nicht in der Tabelle der "Standardprophylaxe" aufgeführt ist, ist Tenofovir. Da bei der intrazellulären Aktivierung der Substanz ein Phosphoryllierungsschritt weniger nötig ist als bei den übrigen NRTIs, könnte es einen geringen Zeitvorteil gegenüber anderen Medikamenten haben. In den neuesten amerikanischen Empfehlungen zur PEP bei nicht beruflicher Exposition wird das Tenofovir bereits gleichberechtigt neben den anderen NRTI genannt. Sofern bekannt, sollten Resistenzen der Indexperson bei der Substanzauswahl berücksichtigt werden; häufig liegen aber keine Angaben vor. Es hat sich daher als praktikabel erwiesen, Standardregime einzusetzen (siehe Tabelle 5). Neben den "Standardsubstanzen" aus den etablierten Wirkstoffgruppen stehen mit Enfuvirtid (Fuzeon®) und dem in der klinischen Entwicklung weit fortgeschrittenen Maraviroc interessante Medikamente aus der Klasse der Entry-Inhibitoren zur Verfügung. Diese sind aufgrund ihres Wirkmechanismus, das HI-Virus schon am Eindringen in die Zelle zu hindern, zumindest theoretisch in der Lage, die PEP noch effizienter zu machen. Einem regelhaften Einsatz stehen aber zumindest beim Enfuvirtid die subkutane Applikationsform und der hohe Preis (bei ungeklärter Kostenübernahme der PEP!) entgegen. Auch könnten sich Schwierigkeiten im Monitoring einer möglichen Serokonversion ergeben, da sich gegen Enfuvirtid Antikörper bilden können, die mit gp41 kreuzreagieren und damit zu einem positiven HIV-ELISA-Test führen können. Bei Schwangeren sollte aufgrund der geringen Kenntnisse zur Teratogenität der antiretroviralen Medikamente eine PEP nur mit äußerster Zurückhaltung eingesetzt werden. In jedem Fall sollte ein sowohl in der Betreuung von Schwangeren als auch von HIV-Infizierten erfahrener Arzt konsultiert werden. Neben dem Risiko einer HIV-Infektion besteht bei Kontakt mit möglicherweise kontaminiertem Material auch die Gefahr der Übertragung weiterer Erkrankungen. So ist es sinnvoll, neben dem HIV-Antikörpertest auch auf Hepatitis B und Hepatitis C zu untersuchen. Gegebenenfalls sollten HBV-Exponierte aktiv und passiv immunisiert werden, wenn kein oder kein ausreichender Impfschutz besteht. 
Nach sexuellen Kontakten sollte auch an die Möglichkeit der Übertragung von STDs wie Syphilis oder Gonorrhoe gedacht werden. Kontrolluntersuchungen hierzu sind 2 und 4 Wochen nach Exposition sinnvoll. Wurde eine PEP initiiert, sollte die exponierte Person nicht mit ihrem Schicksal allein gelassen werden. Die drohende HIV-Infektion schwebt wie ein Damoklesschwert über den Betroffenen. Es ist wichtig, dass die Situation nicht dramatisiert und das meist niedrige Risiko einer Infektion realistisch dargestellt wird. Die Patienten werden darüber aufgeklärt, daß die Einnahme der Medikation Disziplin verlangt. Nebenwirkungen betreffen meist den Gastrointestinaltrakt. Veränderungen im Blutbild oder bei Leber- und Nierenwerten sind eher selten. Dennoch sollte eine Vorstellung des Patienten nach 14 Tagen und bei Abschluss der PEP zur Kontrolle der Laborwerte erfolgen. In verschiedenen Studien betrug die Abbruchrate trotz engen Monitorings nach gewissenhaft abgewogener PEP-Indikation zwischen 40 und 50 %! Nach komplett beendeter oder abgebrochener PEP sollten nach etwa 6 Wochen und nach 3 Monaten HIV-Antikörpertests gemacht werden. Eine HIV-PCR, die auch bei noch nicht erfolgter Serokonversion einen Hinweis auf eine Frühinfektion geben kann, wäre frühestens etwa 2 Wochen nach Beendigung einer PEP bei begründetem Verdacht auf eine primäre HIV-Infektion sinnvoll. In jedem Fall sollte bis zum Ausschluss einer HIV-Infektion nur Safer Sex praktiziert werden.
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Wichtiger Hinweis für die Leser
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