von Christian Hoffmann

90-Tage-Literatur

Candidosen sind Infektionen mit hefebildenden Pilzen. Von den bislang bekannten 150 Candida-Spezies machen nur etwa 20 krank. Der mit Abstand häufigste Stamm ist C. albicans. Stämme wie C. tropicalis, C. glabrata und C. krusei sind selten, sprechen aber teilweise auf Azole schlechter an. Entgegen landläufiger Meinung sind Azol-Resistenzen insbesondere bei Albicans-Stämmen bislang kein großes Problem (Sanglard 2002).

Eine Candidose ist ein wichtiger Indikator einer Immunschwäche und sollte auch bei gutem Immunstatus Anlass sein, den Beginn einer HAART zu erwägen. Die Soor-Ösophagitis, aber auch der banale Mundsoor treten oft im Gefolge anderer OIs auf. Gerade bei Fieber, das nicht zu den klassischen Symptomen einer Candidose gehört, sollte man deswegen sehr wachsam sein. Bei gutem Immunstatus ist zu bedenken, dass es auch andere Gründe für einen Soor gibt - Alkoholismus und Steroidtherapie sind nur zwei von vielen. Neben der Candidose des Oropharynx und des Ösophagus sind bei Frauen Vaginitiden (die allerdings auch durchaus bei gesunden vorkommen) ein häufiges Problem. Candidämien kommen dagegen bei HIV-Infizierten, auch bei massiver Immunschwäche, nur selten vor.

Meist ist der Oropharynx betroffen. Es bestehen Geschmacksstörungen und bisweilen auch ein Brennen auf der Zunge. Weißliche, abstreifbare Belege auf Wangenschleimhaut, Rachenring und Zunge erlauben die Blickdiagnose. Die Zunge alleine ist eher selten betroffen. Gelegentlich besteht eine atrophische Candidose mit nur geröteter Schleimhaut.

Die Soor-Ösophagitis tritt meistens mit oropharyngealer Beteiligung, in einem Drittel der Fälle aber auch ohne Mundsoor auf. Sie macht sich oft durch Dysphagien ("trinken geht, aber das Essen rutscht nicht runter") und retrosternale Schmerzen bemerkbar. Gelegentlich geben die Patienten auch Übelkeit an, Erbrechen tritt dagegen nur selten auf.

Im Rachenraum genügt eine Blickdiagnose. Ein Abstrich ist meist nicht erforderlich. Auch die Typisierung mit Kultur oder gar Resistenzbestimmung (cave Labor-Unsicherheiten!) machen erst Sinn, wenn ein Therapieversuch mit jeweils Fluconazol und Itraconazol fehlgeschlagen ist. Die orale Candidose ist nicht mit einer oralen Haarleukoplakie (OHL) zu verwechseln. Die weisslichen, haarigen Beläge einer OHL an den seitlichen Zungenrändern sind im Gegensatz zur Candidose nicht abstreifbar! Die OHL wird nicht durch Mykosen, sondern durch EBV induziert und ist, wenn auch harmlos und nicht therapiebedürftig, eine wichtige Marker-Erkrankung für HIV.

Auch die Soor-Ösophagitis kann zunächst klinisch diagnostiziert werden. Dysphagie, retrosternale Schmerzen und ein oraler Soor machen die Diagnose sehr wahrscheinlich. Eine empirische Fluconazol-Therapie spart Kosten (Wilcox 1996)! Eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) wird erst notwendig, wenn die Beschwerden unter Fluconazol persistieren. Um in diesen Fällen eine Fluconazol-refraktäre Soor-Ösophagitis von einer Herpes- oder CMV-Ösophagitis abzugrenzen, sollten dann immer Proben entnommen werden. Die Bestimmung von Antikörpern oder Antigen im Serum ist dagegen immer überflüssig.

Bei noch recht gutem Immunstatus und Erstmanifestation kann man es zunächst mit topischen Antimykotika (gurgeln, Mund spülen und anschließend schlucken!) versuchen. Meistens ist jedoch eine systemische Therapie erforderlich. Sie ist effektiver und schützt länger vor Rezidiven (Pons 1997). Fluconazol ist Mittel der Wahl, meist reicht eine einwöchige orale Therapie (Sangeorzan 1994). Wenn der Soor nach einer Woche persistiert, sollte ein Abstrich gemacht und die Fluconazol-Dosis in einem zweiten Versuch auf bis zu 800 mg erhöht werden.

Erst bei erneutem Fehlversuch und bei Nachweis von Non-Albicans-Stämmen sollte man Itraconazol versuchen, das in rund zwei Drittel der Fälle noch wirkt (Saag 1999). Itraconazol-Suspension ist so gut wirksam wie Fluconazol (Graybill 1998). Angesichts unzuverlässiger Plasmaspiegel und zahlreicher Interaktionen wird Itraconazol von uns nicht primär eingesetzt.

In den letzten Jahren wurden vielversprechende Antimykotika entwickelt. Sie sollten jedoch nur bei offensichtlicher Fluconazol-Resistenz eingesetzt werden. Es gibt keinen Beweis für die Überlegenheit eines speziellen Antimykotikums (Pienaar 2006). Voriconazol dürfte in etwa so effektiv sein wie Fluconazol, wird jedoch möglicherweise nicht so gut vertragen (Ruhnke 1997, Ally 2001). Es eignet sich wie auch Amphotericin B vor allem für multi-azolresistente Mykosen. Auch Caspofungin oder Micafungin, zwei Antimykotika aus der neuen Klasse der Echinocandine, sind gut wirksam (Keating 2001, Villanueva 2001, Arathoon 2002, de Wet 2004). Beide Substanzen, die nur intravenös gegeben werden können, waren in randomisierten Studien bei Soor-Ösophagitiden so wirksam und verträglich wie Fluconazol (Villanueva 2001, de Wet 2004). Die gilt auch für das neue Azol Posaconazol (Vaszquez 2006).

Bei Vorliegen einer Mykose, spätestens aber bei Resistenzproblemen, sollte eine HAART begonnen werden, da bei ausreichender Immunrekonstitution in der Regel auch multiresistente Stämme verschwinden (Ruhnke 2000).

Ein Überlebensvorteil konnte bislang für keine Candida-Prophylaxe gezeigt werden (McKinsey 1999, Rex 2000, Goldman 2005). In der wohl größten randomisierten Studie zu dem Thema, die kürzlich publiziert wurde, zeigte sich allerdings sowohl eine Reduktion von Mundsoor-Episoden als auch von invasiven Candidosen durch eine Dauer-Prophylaxe (Goldman 2005). Die Hypothese, wonach durch eine Dauertherapie resistente Non-Albicans-Stämme selektiert werden (Vazquez 2001), wurde übrigens in dieser Studie nicht bestätigt. Azolresistente Candidosen waren jedenfalls im Dauertherapie-Arm nicht häufiger. Aber: Jedem immunsupprimierten Patienten sollte bei jeder Vorstellung in den Mund geguckt werden!

Literatur