Kurze Zeit nach der Erst-Infektion kann - muss aber nicht - ein akutes HIV-Syndrom auftreten, das oft als grippaler Infekt verkannt wird (siehe auch das Kapitel: Die akute HIV-Infektion). Auf diese akute Phase, die selten länger als 4 Wochen dauert, folgt in aller Regel eine Periode von mehreren Jahren, in denen die Patienten klinisch asymptomatisch sind.

Danach können Beschwerden oder Erkrankungen auftreten, die nach der heute geltenden Klassifikation (siehe nächster Abschnitt) der klinischen Kategorie B zugeordnet werden. Sie sind zwar nicht AIDS-definierend, sind jedoch ursächlich auf die HIV-Infektion zurückzuführen oder weisen auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hin. Noch später treten dann AIDS-definierende Erkrankungen auf, im Median 8 bis 10 Jahre nach der Erst-Infektion. Sie führen - ohne HAART - nach individuell unterschiedlich langer Zeit zum Tod.

Wie aus der Grafik ersichtlich ist, steigt die Viruslast - definiert als Zahl der HIV-RNA-Kopien pro Milliliter Plasma - wenige Tage (meist 11-15 Tage) nach der Infektion steil an, um kurze Zeit darauf exorbitant hohe Werte zu erreichen; parallel dazu nimmt die Zahl der CD4-Zellen deutlich ab. Oft wird in diesen ersten Wochen eine Reduktion von mehreren 100 CD4-Zellen/µl beobachtet. Die Zahl der CD4-Zellen stabilisiert sich meist nach einigen Monaten wieder - erreicht oft sogar wieder Normbereiche, jedoch meist nicht mehr die individuellen Ausgangswerte. Zeitgleich mit dem Auftreten von Antikörpern 4-6 Wochen nach der Infektion reduziert sich die Viruslast in der Regel auf weniger als 1 % des Höchstwertes ("Setpoint") und bleibt anschließend jahrelang auch ohne Behandlung weitgehend stabil auf einem niedrigen Niveau, das individuell sehr unterschiedlich ist.

Zahlreiche Faktoren beeinflussen den Setpoint (siehe Kapitel Pathophysiologie). Meist liegt er zwischen etwa 10.000 und 50.000 Kopien/ml, allerdings gibt es auch Menschen mit einem viralen Setpoint von weniger als 5.000 Kopien/ml oder mehr als 100.000 Kopien/ml. Je höher die Viruslast bzw. der virale Setpoint ist, umso rascher fallen die CD4-Zellen in der Folgezeit ab.

Abbildung 1: Der natürliche Verlauf der HIV-Infektion

Ab unter 200 CD4-Zellen/µl (was als schwerer Immundefekt bezeichnet wird) muss mit AIDS-definierenden Erkrankungen gerechnet werden. Zu diesen zählen opportunistische Infektionen durch Viren, Bakterien, Pilze oder Parasiten, aber auch Kaposi-Sarkome, maligne Lymphome, die HIV-Enzephalopathie und das Wasting-Syndrom. "Schwerer Immundefekt" bedeutet nicht, dass unmittelbar AIDS droht, doch je länger ein schwerer Immundefekt vorliegt, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit. Einige der schwersten AIDS-Erkrankungen (CMV-Retinitis, atypische Mykobakteriose) treten erst unter 100 CD4-Zellen/µl auf.

Bei AIDS-Patienten oder Patienten mit sehr niedrigen CD4-Zellen steigt - wenn nicht antiretroviral therapiert wird - die Viruslast langsam wieder an.

In der Zeit vor HAART hatten etwa 50 % der HIV-Infizierten innerhalb von 10 Jahren die erste AIDS-definierende Erkrankung. Nach 14 Jahren waren es 70 % und nur noch knapp 10 % der Patienten hatten CD4-Zellzahlen von mehr als 500/µl. Warum bei einigen Patienten nur wenige Jahre zwischen Infektion und AIDS liegen, bei anderen hingegen viele Jahre vergehen, wird mittlerweile besser verstanden (siehe nächstes Kapitel "Pathophysiologie"). Sowohl individuelle, angeborene Faktoren (HLA-System, HIV-spezifische CTL-Antwort usw.) als auch virusspezifische Faktoren spielen eine Rolle. Einer der wichtigsten Faktoren für die Progression ist der virale Setpoint. Je höher die initiale Viruslast, desto schneller die Progression. Unter den Wirtsfaktoren ist das Lebensalter zum Zeitpunkt der Infektion wichtig: wer sich in jüngeren Jahren (< 35) infiziert, hat eine etwa 50 % längere Progressionszeit als der, der sich später infiziert. Schneller progredient ist die Infektion auch bei Patienten mit ausgeprägten Symptomen während der akuten Infektion. Kein Zusammenhang besteht dagegen mit Infektionsmodus, speziellen Ernährungsgewohnheiten, viel oder wenig Schlaf, viel oder wenig Stress.

Ohne Behandlung gilt:

1. 90 % aller HIV-Infizierten sterben an AIDS.
2. Zwischen der ersten AIDS-Komplikation und dem Tod vergehen 2 bis 4 Jahre.

Sehr schnelle Krankheitsverläufe wie im Falle des New Yorker Patienten, der sich mit einem multiresistenten Virusstamm infizierte (Markowitz 2005), sind selten. Die allgemeine Tendenz mag sogar in eine ganz andere Richtung gehen, wenn sich bestätigt, was für viele andere Epidemien dokumentiert ist, nämlich dass sich die Virulenz vieler Erreger im Verlauf langsam abschwächt. Eine 2005 veröffentlichte Untersuchung fand, dass sich HIV-Stämme aus den Jahren 2002 und 2003 weniger gut vermehren als Stämme aus den Jahren 1986 bis 1989 (Arien 2005).

Mit der antiretroviralen Therapie hat sich der Verlauf der HIV-Infektion grundlegend geändert. In Ländern, die reich genug sind, HAART flächendeckend anzubieten, gibt es einen "natürlichen Verlauf" heute nur noch bei den Menschen, die nichts von ihrer HIV-Infektion wissen (oder wissen wollen).