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HIV und Lungenerkrankungen
Das Spektrum der Lungenerkrankungen bei HIV-infizierten Patienten umfasst HIV-typische Komplikationen wie Tuberkulose, bakterielle Pneumonien, Lymphome und den HIV-assoziierten pulmonalen Hypertonus, darüber hinaus aber auch die pulmonalen Jedermann-Probleme wie akute Bronchitis, Asthma, COPD und Bronchialkarzinome (Tabelle 1). Klassische Erkrankungen wie die PCP sind infolge HAART und Prophylaxen seltener geworden - die Mortalität durch pulmonale Erkrankungen ist daher dramatisch gefallen (Grubb 2006). Die banale Bronchitis ist zwar das häufigste pulmonale Problem, insbesondere bei fortgeschrittenem Immundefekt müssen jedoch viele Differentialdiagnosen bedacht werden. Anamnestische und klinische Hinweise sind oft wegweisend. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Differentialdiagnosen bei Patienten mit respiratorischen Beschwerden. Zur PCP, Mykobakteriosen, Aspergillose, CMV und pulmonalen Hypertonie finden sich in diesem Buch weiterführende Kapitel.
Die wichtigste Frage: Wie ist der Immunstatus? Die CD4-Zellzahl ist ein exzellenter Indikator des individuellen Risikos für opportunistische Infektionen. Wichtiger als der Nadir ist die aktuelle CD4-Zellzahl. Opportunistische Infektionen sind bei CD4-Zellen über 200/µl sehr unwahrscheinlich - zu erwarten sind hier eher "normale" Probleme wie die akute Bronchitis und die bakterielle Pneumonie. Zu bedenken ist allerdings auch die Tuberkulose, da über die Hälfte der Tuberkuloserkrankungen bei CD4-Zellen über 200/µl auftreten (Lange 2004, Wood 2000). Unter 200 CD4-Zellen/µl ist die PCP die typische Komplikation, allerdings ist auch in diesem Stadium die bakterielle Pneumonie die insgesamt häufigste pulmonale Erkrankung. Pulmonale Kaposi-Sarkome und pulmonale Toxoplasma gondii-Infektionen sind selten und werden meist unter 100 CD4-Zellen/µl diagnostiziert. Bei einer Zellzahl unter 50/µl treten Infektionen mit endemischen Pilzen (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), nichtendemischen Pilzen (Aspergillus, Candida-Spezies), atypischen Mykobakterien und Viren (meist CMV) auf. Gerade bei Patienten mit fortgeschrittenem Immundefizit ist die Lungenerkrankung häufig Manifestation einer systemischen Infektion. Ein rasches, invasives diagnostisches Vorgehen ist daher bei solchen Patienten ratsam. Welche Vorerkrankungen hat der Patient? Wer einmal eine PCP hatte, hat ein höheres Risiko, wieder eine zu bekommen. Patienten mit Hyperlipidämie und Karotisstenose: KHK?Welche Prophylaxe nimmt der Patient? Eine regelmäßige Cotrimoxazol-Einnahme macht eine PCP unwahrscheinlich, und möglicherweise wird auch das Risiko bakterieller Pneumonien reduziert (Beck 2001). Bei Pentamidin-Inhalationen muss man hingegen durchaus mit atypischen, oft apikal betonten Manifestationen einer PCP rechnen.Hat der Patient kürzlich mit einer HAART begonnen? Die HSR unter Abacavir manifestiert sich häufig mit Dyspnoe (13%), Husten (27%) und Pharyngitis (13%) (Keiser 2003). Mitunter finden sich sogar pulmonale Infiltrate. T-20 scheint, zumindest unter Rauchern, das Risiko bakterieller Pneumonien zu erhöhen. Anderseits können eine unklare Dyspnoe und Tachypnoe ohne Infiltrate auch Ausdruck einer durch NRTIs verursachten Laktatazidose sein. Pulmonale Symptome und Fieber treten auch im Rahmen eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS, siehe AIDS-Kapitel). Ist der Patient Raucher? Rauchen begünstigt die Ausbildung eines lokalen Immundefizits im Kompartiment Lunge mit niedrigeren alveolären CD4-Zellzahlen, niedrigeren Zytokinspiegeln (Wewers 1998) und reduzierter Phagozytosefähigkeit (Elssner 2004). Sowohl die bakterielle Pneumonie und die PCP als auch Asthma, COPD und Lungenkarzinome sind bei HIV-infizierten Rauchern häufíger (Hirschtick 1996). Eine aktuelle Studie zeigt entsprechend eine schlechtere Prognose unter HAART auch bei rauchenden Frauen (Feldman 2006).Die Motivation zur Nikotinkarenz ist daher in der HIV-Sprechstunde eine wichtige ärztliche Aufgabe. Durch Studien belegt und Erfolg versprechend sind die Teilnahme an Motivationsgruppen, Nikotinersatz und Buproprion, bei dem allerdings Interaktionen vor allem mit Ritonavir zu beachten sind. Woher kommt der Patient? Histoplasmose und Kokzidioidomykose sind in einigen Teilen der USA verbreiteter als die PCP, während sie hierzulande eine Rarität ist. In Südostasien sind Kryptokokken eine sehr häufige Infektion. Bei Migranten aus Afrika spielt die Tuberkulose eine größere Rolle.Welcher HIV-Ansteckungsweg liegt vor? Konsumenten intravenöser Drogen haben häufiger eine bakterielle Pneumonie oder eine Tuberkulose (Hirschtick 1995). Pulmonale Kaposi-Sarkome finden sich fast ausschließlich bei MSM. Wie sind die Beschwerden? Typischerweise haben PCP-Patienten Dyspnoe und einen nicht produktiven, trockenen Husten. Stark verfärbter Auswurf spricht eher für eine bakterielle Genese oder für Koinfektionen. Die bakterielle Pneumonie beginnt typischerweise akut, während Patienten mit PCP im Mittel schon 28 Tage Symptome verspüren bevor ein Arzt aufgesucht wird (Kovasc 1984). Wie sieht das Röntgen Bild aus? 
Bakterielle Pneumonien Bakterielle Pneumonien treten bei HIV-infizierten Patienten häufiger auf als bei HIV-negativen, führen durch Narbenbildung oft zu einer anhaltenden Einschränkung der Lungenfunktion (Alison 2000) und verschlechtern die Langzeitprognose (Osmond 1999). Die Häufigkeit steigt mit zunehmender Immunsuppression - mehr als eine bakterielle Pneumonie im Jahr gilt als AIDS-definierend. HAART reduziert die Erkrankungsraten deutlich (Jeffrey 2000). Klinisch und prognostisch unterscheiden sich bakterielle Pneumonien bei HIV-infizierten Patienten kaum von Infektionen bei Immunkompetenten. Ein symptom-armer Verlauf bei normaler Leukozytenzahl (Feldman 1999) kommt allerdings öfters vor. Wichtig für die Risikostratifizierung der Patienten ist zusätzlich zu dem jetzt üblichen CRB-65 Score (Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, > 65 years, Lim 2003), die CD4-Zellzahl. Auch vermeintlich leichter erkrankte Patienten mit weniger als 100 CD4-Zellen/µl haben eine mehr als sechsfach erhöhte Mortalität und sollten stationär behandelt (Cordero 2000). Zu Erregern und Therapie siehe das AIDS-Kapitel. Prophylaxe? Die Pneumokokkenimpfung wird von der STIKO empfohlen. Bei einer CD4-Zellzahl unter 200/µl ist ein Benefit jedoch nicht bewiesen. Aufgrund der häufigen bakteriellen Sekundärinfektionen ist auch die jährliche Influenzaimpfung ratsam. Welche Diagnostik ist bei pulmonalen Infiltraten sinnvoll? Die Intensität der Diagnostik richtet sich nach dem HIV-Stadium und dem erwarteten Erregerspektrum. Bei CD4-Zellen von mehr als 200/µl ist eine kalkulierte Antibiotikatherapie gerechtfertigt. Da die Bakteriämierate mit 25-60 % höher als bei immunkompetenten Patienten liegt (Miller 1994), sollten bei stationär behandelten Patienten, vor Therapie zwei Blutkulturen und bei vorhandener Labor-Infrastruktur eine mikroskopische und kulturelle Sputumuntersuchung (evtl. inklusive Mykobakterien) durchgeführt werden. Unterhalb von 200 CD4-Zellen/µl wird primär die bronchoskopische Diagnostik empfohlen (Dalhoff 2002). Die Trefferquote liegt bei HIV-Patienten mit Lungeninfiltraten bei 55-70 % und steigt auf 89-90 %, wenn alle Techniken einschließlich der transbronchialen Biopsie kombiniert werden (Cadranel 1995). Die Sensitivität der BAL liegt bei bakteriellen Pneumonien ohne Vorbehandlung bei 60-70 %, bei PCP bei 85-100 % (Baughman 1994). Bei Verdacht auf PCP wird die transbronchiale Biopsie nur empfohlen, wenn die Erstdiagnostik negativ blieb oder die Infektion unter Prophylaxe auftrat (Dalhoff 2002). Bei klinischem Verdacht oder schwerer Pneumonie sollte ein Legionellen-Antigentest im Urin durchgeführt werden. Ebenso haben der Kryptokokken- und Histoplasma-Antigentest im Serum einen hohen positiv prädiktiven Wert (Saag 2000). Diagnostisch wegweisend ist häufig ein Thorax-CT (high resolution, HR-CT). Eine PCP lässt sich z. B. manchmal im HR-CT, nicht aber im konventionellen Röntgen darstellen. Offene und CT-gesteuerte transthorakale Lungenbiopsien sind nur selten notwendig. Asthma bronchiale Eigentlich sollte man denken, dass eine immunsupprimierende Erkrankung wie die HIV-Infektion vor Manifestationen überschießender Immunreaktion wie Allergie und Asthma schützt. Das Gegenteil ist der Fall: In einer Studie aus Kanada an HIV-infizierten Männern hatte über die Hälfte der Befragten innerhalb der letzten 12 Monate eine Episode mit Giemen erlitten - bei knapp der Hälfte ließ sich eine bronchiale Hyperreagibilität nachweisen, die besonders ausgeprägt unter Rauchern war (Poirer 2001). Mit der Krankheitsprogression kommt es vermutlich zu einer Imbalance von zu wenig "gutem" Interferon und Interleukin-2 produzierenden Th1-Zellen und zu vielen "Allergie-vermittelnden" TH2-Zellen mit einem erhöhten Gesamt-IgE. Bei unklarem Husten, Dyspnoe oder rezidivierenden Bronchitiden sollte daher an ein hyperreagibles Bronchialsystem oder Asthma gedacht werden. Emphysem Raucher mit HIV-Infektion entwickeln häufiger ein Lungenemphysem als Raucher ohne HIV-Infektion. Möglicherweise gibt es eine pathogenetische Synergie aus Rauchen, der pulmonalen Infiltration von zytotoxischen T-Zellen und HIV-infizierten Alveolarmakrophagen mit gesteigerter Proteasenaktivität (Diaz 2000, Yearsley 2005). Das Rauchen von Heroin oder Crack erhöht das Emphysem-Risiko durch Zerstörung oberflächlicher Epithel- und Schleimhautstrukturen. Darüber hinaus kann Crack zu ungewöhnlichen Manifestationen mit Pneumothorax oder alveolaren Infiltraten führen. Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP) Die LIP ist eine bei Erwachsenen sehr seltene chronisch oder subakut verlaufende Pneumonie, die radiologisch der PCP ähnelt. Üblicherweise tritt diese Erkrankung paraneoplastisch, parainfektiös bei HIV- oder EBV-Infektion oder seltener idiopathisch auf. Im Gegensatz zur PCP haben Patienten mit LIP meist über 200 CD4-Zellen/µl und normale LDH-Werte. Charakteristisch ist eine CD8-dominierte lymphozytäre Alveolitis ohne Erregernachweis. Die definitive Diagnose erfordert häufig eine offene Lungenbiopsie. Die LIP gilt als steroidsensibel. Welche Rolle HAART spielt ist unklar, zumal die LIP gelegentlich auch im Rahmen der Immunrekonstitution unter HAART beobachtet wurde. Bronchialkarzinom Zwei retrospektive Analysen ergaben auch in der HAART-Ära eine Bronchialkarzinom-Inzidenz, die um das Sechs- bis Achtfache gegenüber der rauchenden Normalbevölkerung erhöht ist (Hessol 2006). Da die meisten Bronchialkarzinome histologisch Adenokarzinome sind, wird diskutiert, ob die HIV-Infektion zu einer genetischen Instabilität führt (Bower 2003). HIV-Patienten mit Bronchialkarzinom sind jünger, die Erkrankung ist bei Präsentation oft weiter fortgeschritten, und der Verlauf ist aggressiver als bei HIV-negativen Patienten (White 1996, Karp 1993). Ob und welche Chemotherapie eingesetzt wird, ist im Einzelfall zu entscheiden. Eine kleine Kohortenstudie hat gezeigt, dass HIV-infizierte Patienten mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom unabhängig vom Immunstatus unter HAART und Chemotherapie eine ähnlich schlechte Prognose wie HIV-negative Patienten haben (Powles 2003). Seltenere opportunistische Infektionen Der CMV-Nachweis in der BAL führt oft zu Diskussionen um die klinische Relevanz. Die Seroprävalenz ist mit über 90 % hoch, und eine Kolonisation der Atemwege ist häufig. Eine klinisch manifeste CMV-Pneumonie macht nur etwa 3,5 % der Infiltrate bei AIDS-Patienten aus. In Autopsieserien wurden allerdings histologisch in bis zu 17 % pulmonale CMV-Infektionen nachgewiesen, so dass die Bedeutung des Erregers in Spätstadien möglicherweise unterschätzt wird (Afessa 1998, Waxman 1997). Die Unterscheidung von Kolonisation und Gewebsinvasion bei Nachweis von CMV oder Aspergillen in der BAL kann nur durch transbronchiale Biopsie gesichert werden. Bei CMV-Verdacht ist der CMV-Nachweis im Blut (PCR oder Antigen) sinnvoll, das Risiko einer Infektion steigt mit Höhe der Virämie (siehe Kapitel CMV-Retinitis). Zu invasiven pulmonalen Aspergillosen, die nur im Spätstadium und üblicherweise bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren wie Neutropenie oder Steroidtherapie (Mylonakis 1998) auftreten, siehe das Kapitel opportunistische Infektionen.
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