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Systemische Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

Die Prognose von Patienten mit NHL war in der Prä-HAART-Ära schlecht und betrug, je nach Studie, zwischen 6 und 9 Monaten (Levine 2000). Im Zeitalter von HAART scheint sich dies zu ändern. Ob sich auch das klinische bzw. pathologische Spektrum der NHL wandelt, wird derzeit noch kontrovers diskutiert.

Klinik

Leitsymptom sind Lymphknotenschwellungen. Die Lymphome sind derb, nicht oder schwer verschieblich und indolent. Ein großer Teil der Patienten befindet sich zum Zeitpunkt der Diagnose in fortgeschrittenen Stadien der Lymphomerkrankung. Ann Arbor-Stadien III-IV sind fast die Regel, und eine B-Symptomatik mit Fieber, Nachtschweiß und/oder Gewichtsabnahme liegt in der Mehrzahl der Fälle (60-80 %) vor. Allgemeine Schwäche, ein deutliches Krankheitsgefühl und ein rascher körperlicher Verfall sind ebenfalls häufig zu beobachten. Neben den Lymphomen liegt oft auch ein extranodaler Befall vor, der nicht selten groteske Ausmaße annimmt. In unserer eigenen Kohorte von 203 Patienten hatten 81 % der Patienten mindestens einen extranodalen Focus. Ob Orbita, Hoden, Herz, Mammae, Blase, Niere, Muskulatur, Knochen - alle Organe und Körperregionen können betroffen sein. Magen-Darm-Trakt, Leber, Knochenmark und der HNO-Bereich sind allerdings besonders häufig befallen. Auch ein sekundärer ZNS-Befall kommt oft vor. Bei einem extranodalen Befall treten zusätzlich Symptome in Abhängigkeit von der Lokalisation auf. Dieses sind z. B. abdominelle Schmerzen durch eine Vergrößerung von Leber und Milz, Blutungen oder Ileus-Symptomatik bei Darmbefall, Knochenschmerzen durch eine Infiltrationen des Skeletts oder Kopfschmerzen bei Hirnbefall.

Diagnostik

Wichtig ist die zügige histologische Diagnostik. Sofern nicht eine Knochenmarksstanze die Diagnose sichert, sollte ein Lymphknoten (zum Beispiel axillär oder inguinal) exstirpiert werden. Die bloße Punktion eines Lymphknotens reicht oft nicht aus, um die Entität zu sichern. Wichtig ist, dass das Material an ein pathologisches Labor mit besonderer Erfahrung (am besten Referenzlabor) geschickt wird. Alle Patienten mit Verdacht auf NHL sollten außerdem zügig ein "Staging" im Sinne der Ann-Arbor-Klassifikation erfahren (Tabelle 2a,b).

Tabelle 2a. Ausbreitungsstadien nach der aktualisierten Ann-Arbor-Klassifikation
I	Befall einer einzelnen Lymphknotenregion (I) oder lokalisierter Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks (IE)
II	Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (II) oder lokalisierter Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks und seines (seiner) regionären Lymphknoten mit oder ohne Befall anderer Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite (IIE)
III	Befall von Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III), ggf. zusätzlich lokalisierter Befall eines extralymphatischen Organs oder Bezirks (IIIE) oder gleichzeitiger Befall der Milz (IIIS) oder gleichzeitiger Befall von beiden (IIIE+S)
IV	Disseminierter (multifokaler) Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne gleichzeitigem Lymphknotenbefall; oder isolierter Befall eines extralymphatischen Organs mit Befall entfernter (nichtregionärer) Lymphknoten

Tabelle 2b. Jedes Stadium wird in A- und B-Kategorien unterteilt.
A	bei Fehlen definierter Allgemeinsymptome
B	bei folgenden definierten Allgemeinsymptomen: a) unerklärlicher Gewichtsverlust von mehr als 10% in den letzten sechs Monaten und/oder b) unerklärtes persistierendes oder rekurrierendes Fieber mit Temperaturen über 38°C und/oder c) starker Nachtschweiß

Zur Basisdiagnostik bzw. Staging zählen Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonographie, Knochenmarks-Stanze (eine Punktion alleine genügt nicht!) und CTs von Hals, Thorax und Abdomen. Neben aktuellem Immunstatus und Viruslast sollten mindestens Blutbild, BSG, CRP, Harnsäure, LDH, Leber- und Nierenwerte sowie die Elektrolyte bestimmt werden. EKG und Echokardiographie sind vorab ebenfalls wichtige Untersuchungen. Nur so ist im weiteren Verlauf die Objektivierung möglicher Kardiotoxizität der Chemotherapie (Anthracycline!) möglich. Vor Bleomycin-haltigen Regimen sollte eine Lungenfunktions-Untersuchung veranlasst werden.

Nach zwei Zyklen Chemotherapie sollte ein Restaging erfolgen, um den Therapieerfolg zu objektivieren. Das Restaging sollte sich an der initialen Lymphom-Lokalisation orientieren. Nach Abschluss des Protokolls ist ein komplettes Restaging mit Knochenmarksstanze (wenn initial Befall) und allen CTs notwendig. Bei Vollremission sind zunächst in dreimonatigen Abständen Restaging-Untersuchungen zu empfehlen. Die Intervalle können nach einem Jahr auf sechs Monate und nach zwei Jahren auf zwölf Monate ausgedehnt werden. Rezidive nach mehr als drei Jahren sind selten.

In fortgeschrittenen Stadien (Ann Arbor III-IV) und besonders bei HNO-Lokalisation sollte vor Beginn der systemischen Chemotherapie noch eine diagnostische Liquorpunktion zum Ausschluss einer meningealen Beteiligung durchgeführt werden. Hierbei sind prophylaktisch 15 mg Methotrexat intrathekal zu applizieren.

Therapie

Wegen der überaus raschen Generalisation sind auch "frühe Stadien" selten wirklich begrenzt. Das tatsächliche Stadium wird hier meist eher unterschätzt - jedes aggressive HIV-assoziierte Lymphom sollte daher unter kurativem Ansatz und primär systemisch mit einer Chemotherapie behandelt werden. Eine alleinige Operation, aber auch eine Radiatio reichen nicht aus. Wegen der Aggressivität der Lymphome sollte mit der Therapie zügig begonnen werden. Gerade mit dem Staging darf man keine Zeit vertrödeln. Die notwendigen Untersuchungen sollten nach einer Woche abgeschlossen sein.

In Deutschland wird seit vielen Jahren bei diffus-großzelligen NHL vorwiegend das CHOP-Regime (meist 4-6 Zyklen, siehe Tabelle) verwendet. CHOP ist die Abkürzung für eine Polychemotherapie mit den Zytostatika Cyclophosphamid, Adriamycin (Hydroxydaunorubicin), Vincristin (Oncovin^®) und Prednisolon. Bislang gibt es kein anderes Chemotherapie-Regime, das wirklich einen überzeugenden Vorteil gegenüber CHOP gezeigt hat. CHOP kann ambulant verabreicht werden und wird recht gut vertragen. Gegeben werden sollten mindestens 4 Zyklen, möglichst 2 Zyklen über das Erreichen der Vollremission.

Das dreiwöchige CHOP-Standardschema ("CHOP 21") ist in der Tabelle 3 abgebildet. Angesichts der Erfolge mit "CHOP 14" bei älteren HIV-negativen Patienten (bessere Verträglichkeit!) kann "CHOP 21" auch gestrafft werden: Bei "CHOP 14" wird durch den Einsatz des Wachstumsfaktors G-CSF (zum Beispiel Filgastrim 30-48 Mio. Einheiten bzw. Neupogen^® 300/480 μg tδglich subkutan an den Tagen 4 bis 13) die Neutropenie-Dauer verkürzt. Dadurch werden Therapieintervalle von zwei statt bislang drei Wochen möglich. Dieses Vorgehen verkürzt nicht nur die Phase erhöhter Infektanfälligkeit, sondern erhöht auch gleichzeitig die Dosisintensität der Chemotherapie. Allerdings gibt es hierzu für HIV-Patienten bislang noch keine vergleichenden Daten.

Als adjuvante Therapie empfehlen wir - unabhängig von der CD4-Zellzahl - Cotrimoxazol bis einen Monat nach Ende der Chemotherapie (960 mg dreimal pro Woche). Die Mundschleimhaut sollte mit Mundspüllösungen und antimykotisch mit Amphotericin-Topika (zum Beispiel Ampho-Moronal^®-Lutschtabletten) behandelt werden. Wichtig ist hier die Compliance der Patienten. Während der Chemotherapie sind mindestens zweimal pro Woche Kontrollen von Patientenstatus, Blutbild, Leber- und Nierenwerten erforderlich. Die Therapie wird entsprechend dem Zeitplan in voller Dosis fortgesetzt, wenn am Tag der geplanten Therapiefortsetzung die Leukozyten nach Durchschreiten des Nadirs wieder über 3.000/µl und die Thrombozyten über 80.000/µl betragen. Die Patienten sollten gut aufgeklärt sein, täglich Temperatur messen und angehalten werden, sich vor allem bei Fieber umgehend vorzustellen.

Tabelle 3: CHOP-Regime (4-6 Zyklen zu jeweils 3 Wochen, Wiederholung an Tag 22)*
Cyclophosphamid	Endoxan®	750 mg/m2 i.v. Tag 1
Doxorubicin	Doxo-Cell® , Adriblastin®	50 mg/m2 i.v. Tag 1
Vincristin	Vincristin®	1,4 mg/m2 (maximal 2 mg) i.v. Tag 1
Prednisolon	Decortin H®	1 x 2 Tbl. à 50 mg p.o., Tag 1-5
Mesna	Uromitexan®	20 % der Cyclophosphamid-Dosis Stunde 0, 4, 8 (bezogen auf Cyclophosphamid i.v. als Kurzinfusion bzw. oral)

* Tabelle 3. Standard-CHOP-Schema ("CHOP 21"). Eine Wiederholung ist am Tag 22 vorgesehen. Alternativ kommt eine Verkürzung ("CHOP 14") in Frage. Hier werden unter Hinzugabe von G-CSF die Zyklen gestrafft (siehe Text).

Rituximab bei HIV-Infektion?

Die Einführung des monoklonalen CD20-Antikörper Rituximab (MabThera^®) war einer der größten Fortschritte in der Onkologie in den letzten Jahren. Bei zahlreichen Lymphomen hat dieser Antikörper, der hochspezifisch an CD20-positive B-Zellen bindet (CD20 wird auf den meisten Lymphom-Zellen exprimiert), das Ansprechen und die Response-Dauer konventioneller Chemotherapien erheblich verbessert. Eine Kombination aus CHOP und Rituximab ("R-CHOP") ist inzwischen bei vielen Lymphomen Standard (Übersicht: Kneba 2001). Gewöhnlich wird Rituximab gut vertragen, allerdings kommt es meist zu einer länger andauernden B-Zell-Depletion, gelegentlich auch zu schweren Neutropenien (Voog 2003).

Ob Rituximab bei HIV-Patienten einen ähnlich großen Benefit ermöglicht wie bei HIV-negativen Patienten mit B-Zell-Lymphomen, ist nicht geklärt. Die Resultate von AMC 010, einer multizentrischen, prospektiven und randomisierten US-Studie an Patienten mit CD20-positivem AIDS-NHL haben zumindest Zweifel aufkommen lassen (Kaplan 2003). Hier wurden insgesamt 143 Patienten auf CHOP oder auf R-CHOP (Rituximab in der üblichen Dosis von 375 mg/m² zum Tag 1 mit einer monatlichen Erhaltungstherapie für drei Monate im Anschluss an die Chemotherapie) randomisiert. Alle Patienten erhielten G-CSF, eine Cotrimoxazol-Prophylaxe sowie eine AZT-freie HAART zeitgleich zur Chemotherapie. Beide Gruppen unterschieden sich zur Baseline allenfalls geringfügig. In der Rituximab-Grupppe lagen die CD4-Zellen etwas, aber nicht signifikant niedriger (128 versus 158 CD4-Zellen/µl). Hinsichtlich anderer Parameter wie Histologie, Stadien usw. gab es keine nennenswerten Unterschiede. Auch die geplanten CHOP-Zyklen wurden in beiden Gruppen mit gleicher Intensität durchgezogen, in beiden Gruppen waren nur geringe Dosisreduktionen notwendig.

Zu den wesentlichen Resultaten: Beide Gruppen unterschieden sich weder hinsichtlich der Dauer der Response noch hinsichtlich des ereignisfreien oder des Gesamt-Überlebens. Aber: Neutropenien und Infektionsereignisse, insbesondere schwere, waren in der Rituximab-Gruppe signifikant häufiger. Von insgesamt 15 Patienten, die an einer Infektion verstarben, hatten 14 Patienten Rituximab erhalten. Die Todesursachen waren meist Septikämien mit unterschiedlichen Keimen - sowohl gramnegative als auch grampositive Bakterien wurden nachgewiesen. Die Todesfälle traten zum großen Teil (8/15) während der ersten beiden Zyklen auf, allerdings gab es immerhin 6 Fälle während der Rituximab-Erhaltungstherapie im Anschluss an die Chemotherapie. Die Todesfälle traten in allen Zentren auf, waren also nicht auf eines mit einer möglicherweise geringeren Expertise beschränkt. Als ein weiterer Risikofaktor für "Tod durch Infektion" wurden niedrige CD4-Zellen zur Baseline ermittelt - 8/13 Patienten hatten weniger als 50 CD4-Zellen/µl. Die Ursache für die hohe Rate an schweren Infektionen ist bislang unklar. Pathophysiologisch scheint zumindest denkbar, dass sich bei bestehendem T-Zell-Defekt, wie er bei HIV-Patienten ja meist zu finden ist, sich eine B-Zell-Depletion durch Rituximab besonders ungünstig auswirkt.

Nach diesen Daten (die sicherlich überprüft werden müssen) scheint Rituximab zumindest auf den ersten Blick keinen signifikanten Wirkungsvorteil bei HIV-Patienten mit aggressiven Lymphomen zu haben, und wenn es doch einen gibt, wird dieser durch eine erhöhte Infektionsgefahr wieder aufgehoben. Dass zum Beispiel in Frankreich oder Italien keine schlechten Erfahrungen mit Rituximab gemacht wurden (Boue 2002, Spina 2003), könnte an der besseren Immunlage der Patienten in den dortigen (unkontrollierten!) Studien liegen. Denn: Vor allem Patienten mit erheblicher Immunsuppression scheinen betroffen zu sein.

Eine italienische Arbeitsgruppe testet seit einiger Zeit eine Kombination aus CDE (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Etoposid) und Rituximab. Die letzte Auswertung von 64 Patienten ergab eine Vollremission bei immerhin 71 % und eine Zweijahres-Überlebensrate von 65 % (Tirelli 2002, Spina 2003). Obgleich hier in 25 % der Patienten bakterielle Infektionen auftraten, ist CDE plus Rituximab nach Auffassung dieser Arbeitsgruppe sicher. Nachteil von CDE ist allerdings, dass jeweils über mehrere Tage CDE als Infusion gegeben werden muß - eine ambulante Gabe wie bei CHOP ist nicht möglich.

Zusammenfassend sollte Rituximab bei HIV-Patienten mit Lymphomen derzeit möglichst nur innerhalb von Studien oder nur bei wenig oder kaum immunsupprimierten HIV-Patienten verwendet werden.

Intensivere Chemotherapien

Nachdem frühere Studien für intensive Chemotherapien ein unverhältnismäßig hohes Risiko infektiöser bzw. toxischer Komplikationen gezeigt hatten (Kaplan 1997), wurden HIV-Patienten lange eher zurückhaltend und oft mit dosisreduzierten Schemata therapiert. Im HAART-Zeitalter scheint sich das zu ändern. In einer prospektiven Studie zeigte sich, dass bei verschiedenen Regimen die Tolerabilität der Chemotherapie durch HAART verbessert wird (Powles 2002).

Auch sprechen die beeindruckenden Ergebnisse zur autologen Stammzelltransplantation bei HIV-Patienten mit NHL- oder MH-Rezidiven - ein noch vor wenigen Jahren fast undenkbares Szenario - für sich. Hier wurden sehr hohe, myeloablative Chemotherapie-Dosen in Kombination mit HAART erstaunlich gut toleriert (Gabarre 2000+2001, Kang 2002, Krishnan 2003, Re 2003). Auch bei HIV-Patienten mit Burkitt-Lymphomen wurden bei HIV-negativen Patienten entwickelte, intensivere Protokolle erfolgreich angewendet (s. unten).

HAART und die klassischen Risikofaktoren

Der Effekt von HAART auf die Prognose HIV-assoziierter NHL ist auf den ersten Blick widersprüchlich. Mindestens vier große Kohortenstudien (Conti 2000, Levine 2000, Matthews 2000, Chow 2001) führten zu ernüchternden Resultaten. Diesen Daten widerspricht eine Vielzahl meist kleiner, dafür detailliert analysierter und teilweise prospektiver Studien. Sie zeigten ausnahmslos eine deutlich verbesserte Prognose durch HAART (Thiessard 2000, Antinori 2001, Besson 2001, Ratner 2001, Powles 2002, Vilchez 2002, Navarro 2003, Vaccher 2003). Neben der Überlebenszeit waren in einigen Studien auch das krankheitsfreie Überleben, die Ansprechraten und sogar die Verträglichkeit der Chemotherapie verbessert.

Während bei HIV-Patienten die für das Überleben "klassischen" NHL-Risikofaktoren (u.a. Ann Arbor Stadium, LDH, Lebensalter, Karnofsky-Index) in der prä-HAART-Ära ohnehin schon weniger Bedeutung hatten als die HIV-relevanten Faktoren (CD4-Zellen, AIDS in der Vorgeschichte), verlieren auch letztere vermutlich an Bedeutung. In unserer eigenen multizentrischen Kohorte mit über 200 Patienten war der immunologisch-virologische HAART-Erfolg ein ganz wesentlicher und unabhängiger Faktor für die Prognose der Patienten (Hoffmann 2003). Dieses galt auch für Patienten mit noch recht gutem Immunstatus (> 200 CD4-Zellen/μl zum Zeitpunkt des Lymphoms). Prδexistente Risikofaktoren mit außerdem nur relativ schwacher prädiktiver Relevanz waren in unserer Kohorte lediglich ein extranodaler Befall und AIDS in der Vorgeschichte.

Entscheidend scheint daher heute zu sein, was zum Zeitpunkt der NHL-Diagnose an Immunrekonstitution und Virussuppression durch HAART noch möglich ist. Praktisch bedeutet dies zum Beispiel: Bei einem ART-naiven Patienten müssen die Heilungschancen auch bei einer sonst ungünstigen Ausgangslage (Lymphom und/oder HIV weit fortgeschritten) nicht unbedingt schlecht sein. Wann immer die Chance zur Immunrekonstitution durch HAART besteht und es der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt, sollte mit einer HAART möglichst rasch begonnen werden. Auch bei mäßigem Immundefekt sollte eine maximale Immunrekonstruktion das wesentliche Ziel jeder Behandlung sein. Es sollte eine Chemotherapie mit kurativem Ansatz gewählt und die Dosen sollten nach Möglichkeit nicht reduziert werden.

Welche HAART wann?

Bei bereits laufender, suffizienter HAART sollte diese während der Chemotherapie möglichst beibehalten werden. Bei bislang ART-naiven Patienten kann während des ersten oder der ersten beiden CHOP-Zyklen noch mit HAART gewartet werden. Es gibt auch Behandler, die aus Sorge um Interaktionen und kumulative Toxizitäten lieber alle sechs Zyklen abwarten (Little 2003). Nach unserer Meinung ist dies nicht unbedingt erforderlich. Die richtige Auswahl der antiretroviralen Substanzen ist allerdings nicht einfach. D4T, DDC und DDI bergen ein hohes Risiko einer Polyneuropathie (Vincristin!), sind dafür weniger myelotoxisch als AZT. Über die möglichen Interaktionen von PIs und NNRTIs mit CHOP und ihrem Einfluss auf den Metabolismus von Cyclophosphamid und Anthrazyklinen ist nur wenig bekannt.

Bei ART-naiven Patienten ist eine Kombination aus Abacavir oder Tenofovir, 3TC und einem NNRTI denkbar. Bei hoher Viruslast können jedoch rasch Resistenzen auftreten, die zukünftige Optionen verbauen. Hier empfehlen wir deshalb eher den primären Einsatz von PI-haltigen Kombinationen mit regelmäßigen Plasmaspiegelmessungen.

Besondere Entitäten

Burkitt- oder Burkitt-like-Lymphome: Die besonders hohe Proliferationskinetik bzw. Aggressivität der Burkitt-Lymphome ist auch bei HIV-negativen Patienten ein Problem. Hier reicht das CHOP-Regime nicht aus (Trümper 2001). Obwohl unklar ist, ob sich diese Erfahrungen auf HIV-Patienten mit Burkitt-Lymphomen übertragen lassen, sind viele Kliniken seit Jahren dazu übergegangen, diese Patienten intensiver zu behandeln.

Meist wurde hierbei ein modifiziertes, dosisadaptiertes Protokoll der Deutschen ALL-Studiengruppe (GMALL) zur Behandlung von Burkitt-NHL/B-ALL (B-ALL-Protokoll) eingesetzt. Dieses besteht aus einer Vorphase mit Cyclophosphamid und Dexamethason, gefolgt von jeweils dreimaliger Gabe des Blocks A (MTX, Vincristin, Ifosfamid, Teniposid, Ara-C, intrathekale Gabe von MTX, Dexamethason und Ara-C) und des Blocks B (MTX, Vincristin, Cyclophosphamid, Doxorubicin). Vorläufige Daten zeigen eine bessere Ansprechrate als durch CHOP (Hoffmann 2003) und vergleichbare Raten wie bei HIV-negativen Patienten (Oriol 2003). Allerdings handelt es sich bei dem B-ALL-Protokoll um eine sehr intensives Chemotherapie, die nicht ambulant verabreicht werden kann. Eine mehrtägige stationäre Aufnahme mit einer konsequenten, engmaschigen Überwachung der Patienten ist extrem wichtig. Zentren ohne Erfahrung mit dem B-ALL-Protokoll sollten es auch bei HIV-Patienten nicht anwenden.

Neben dem B-ALL-Protokoll ist noch von einigen anderen intensiven Therapien berichtet worden, die in Deutschland allerdings kaum angewendet werden (Fieschi 2001, Cortes 2002, Lichtman 2003, Wang 2003). Wesentliches Problem der meisten der derzeit vorliegenden Studien ist, dass eine Kontrollgruppe fehlt. Eine randomisierte Studie gibt es nicht. Ob Burkitt-Lymphome bei HIV-Patienten tatsächlich immer intensiv behandelt werden müssen, kann deshalb derzeit nicht abschließend beurteilt werden.

Plasmablastische Lymphome: Sind eine relativ neue Entität bei HIV-Patienten. Plasmablastische Lymphome gehören zu den diffus großzelligen NHL, haben jedoch einen ganz eigenen Immunphänotyp - Marker für das B-Zell-Antigen CD20 sind meist negativ, der Plasmazell-reaktive Antikörper VS38c und auch CD138 sind hingegen positiv (Brown 1998). Die Mundhöhle gilt als Prädilektionsstelle (Flaitz 2002, Gaidano 2002). Allerdings kommen auch extraorale Manifestationen vor (Chetty 2003). Plasmablastische Lymphome haben wie die Burkitt-Lymphome eine sehr hohe Proliferationsrate und wachsen hochaggressiv. Wir sind dazu übergegangen, diese Lymphome intensiv und nach dem B-ALL-Protokoll zu behandeln (siehe oben).

Primary-Effusion-Lymphome (PEL): Ebenfalls ein therapeutisches Problem ist die relativ seltene Entität der so genannten Primary-Effusion-Lymphome, auch Body-Cavity-Lymphome genannt (Carbone 1997+2000). Diese Lymphome sind oft histologisch nur sehr schwer zu diagnostizieren. Eine sichtbare Tumormasse fehlt fast immer, so dass die malignen Zellen nur in Körperhöhlen wie Pleura- oder Perikard-Spalt oder peritoneal zu finden sind. Histologisch bestehen Ähnlichkeiten mit immunoblastischen und anaplastischen Zellen mit einem Non-B-Non-T-Phänotyp. Jeder Pleura- oder Perikarderguß eines HIV-Patienten, in dem sich maligne Zellen finden, ist verdächtig auf ein PEL! Dem beteiligten Pathologen sollte der Verdacht auf ein PEL unbedingt mitgeteilt werden. Charakteristisch ist die enge Assoziation mit dem Herpesvirus HHV-8, das in den Zellen nachweisbar ist.

Das Ansprechen auf CHOP ist meist schlecht und die Prognose im Vergleich zu centroblastischen NHL ungünstig (Simonelli 2003). Therapien mit Foscavir oder Cidofovir sind experimentell. Fallbeispiele mit Vollremission unter alleiniger HAART wurden beschrieben (Boulanger 2001, Hocqueloux 2001). Wir haben allerdings zwei PEL-Patienten gesehen, die auch trotz HAART und CHOP nach nur wenigen Monaten im Progress verstarben. Kürzlich wurde über eine kombinierte Chemotherapie mit Hochdosis-Methotrexat berichtet, mit der immerhin bei 3/7 Patienten eine offensichtlich dauerhafte Vollremission erzielt werden konnte - angesichts der sonst schlechten Prognose ein beachtliches Ergebnis und ein Ansatz, der weiter verfolgt werden sollte (Boulanger 2003).

Rezidivtherapie

Derzeit können keine allgemeinen Empfehlungen zur Rezidivtherapie bei NHL ausgesprochen werden. Die Prognose bei rezidiviertem NHL ist jedoch insgesamt schlecht. Eine Arbeitsgruppe aus den USA berichtete über recht gute Erfahrungen mit dem ESHAP-Protokoll (Etoposid, Methylprednisolon, Ara-C, und Cisplatin) - DHAP scheint hingegen wirkungslos zu sein (Bi 2001). Möglicherweise ist auch das EPOCH-Regime wirksam. Salvage-Monotherapien mit Mitoguazon oder liposomalen Daunorubicin sind zwar gut verträglich, aber rein palliativ (Levine 1997, Tulpule 2001).

Geprüft werden sollte auch, ob die betroffenen Patienten mit einem Lymphom-Rezidiv prinzipiell für eine Stammzelltransplantation in Frage kommen. Weltweit sind bislang über 50 Fälle beschrieben worden (Gabarre 2000+2001, Berenguer 2003, Ellent 2003, Krishnan 2003, Re 2003), darunter sogar einige allogene Stammzelltransplantationen (Kang 2002). Auch in Deutschland gibt mit autologen Stammzelltransplantationen bei HIV-Patienten ganz vereinzelt Erfahrungen. Allerdings sind derzeit - meist aus logistischen Gründen - nur sehr wenige Zentren bereit, HIV-infizierte Patienten zu transplantieren, wie zum Beispiel in Hamburg, Allgemeines Krankenhaus St. Georg (Vermittlung via www.HIV.net möglich).

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