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HIV und Kinderwunsch
HAART verlängert nicht nur das Leben. Auch die Lebensqualität wird verbessert, Lebensperspektiven ausgeweitet. Dazu gehört häufig auch der Wunsch, eine Familie zu gründen. Der Wunsch nach einem eigenen Kind ohne Risiko der HIV-Übertragung auf Partner oder Kind ist inzwischen in vielen - industrialisierten - Ländern realisierbar geworden. Zur Akzeptanz des Kinderwunsches von Frauen mit HIV/AIDS hat nicht zuletzt die Senkung der materno-fetalen Infektionsrate auf unter 2 % beigetragen. Die Optionen zur Verwirklichung des Kinderwunsches reichen vom ungeschützten Geschlechtsverkehr bis zur assistierten Reproduktion. Priorität sollte die Verhinderung der Infektion des nicht infizierten Partners und des Kindes haben. Die "durchschnittlichen Transmissionsraten", die gelegentlich für den ungeschützten Geschlechtsverkehr angegeben werden, sind im individuellen Beratungsfall wenig hilfreich. Sie hängen ab von Viruslast und eventuell vorhandenen genitalen Infektionen. Konsistenter Kondomgebrauch in HIV-diskordanten Partnerschaften kann das Transmissionsrisiko zwar senken (um 85 %; Davis 1999), aber nicht auf Null reduzieren. So fand Gilling-Smith (2000) bei 92 HIV-diskordanten Paaren, die den Ovulationszeitpunkt bestimmen ließen, um gezielt eine Schwangerschaft herbeizuführen, eine Transmissionsrate von 4 %. Transmissionen ereigneten sich allerdings nur bei Paaren, die auch außerhalb der "fruchtbaren Zeit" ungeschützten Geschlechtsverkehr hatten. Semprini (2005) beschreibt eine Infektion bei einer von 56 Frauen, die - nach erfolglosen Versuchen der assistierten Reproduktion mit aufbereitetem Sperma - durch ungeschützten Geschlechtsverkehr schwanger wurden. In der Praxis werden daher folgende Wege empfohlen:
In zahlreichen Ländern wird heute der gleichberechtigte Zugang von Menschen mit und ohne HIV-Infektion zu Maßnahmen der assistierten Reproduktion gefordert. Er ist zum Teil schon gesetzlich (z.B. in Frankreich) oder in Leitlinien (z.B. in den USA, siehe auch Al-Khan 2003) festgeschrieben. In Deutschland führt der Weg zum Kind in der Regel über die assistierte Reproduktion, bei HIV-positiven Frauen ohne Fertilitätsstörungen über die Selbstinsemination. Die Zugangsmöglichkeiten für Männer oder Frauen mit HIV/AIDS unterscheiden sich allerdings immer noch deutlich: Wesentlich mehr reproduktionsmedizinische Einrichtungen sind bereit, Paare bei HIV-Infektion des Mannes zu behandeln als bei einer HIV-Infektion der Frau. Die Aufbereitung des Spermas HIV-positiver Männer wurde 1987 zum ersten Mal publiziert (Semprini 1987). 1989 wurden in Italien und 1991 in Deutschland die ersten Inseminationen HIV-negativer Frauen mit dem aufbereiteten Sperma ihrer HIV-infizierten Partner vorgenommen. Seither wurden in zahlreichen Ländern Zentren gegründet, um betroffenen Paaren - neben der reproduktionsmedizinischen Behandlung in IVF-Zentren - psychosoziale und medizinische Beratung und Unterstützung anzubieten. Daten zur Sicherheit reproduktionsmedizinischer Behandlungen mit aufbereitetem Sperma werden immer umfangreicher: In Italien wurden von 1989 bis 2005 unterschiedliche Methoden bei 732 HIV-negativen Frauen in über 2.500 Zyklen eingesetzt. CREAThE, ein europäischer Zusammenschluss reproduktionsmedizinischer Zentren, überblickt inzwischen Daten aus 3.864 Zyklen (Semprini 2005). In keinem Fall wurde von einer Serokonversion der Mutter berichtet. Auch amerikanische Studien weisen auf Sicherheit und Effektivität der Methoden hin (Pena 2003, Sauer MV 2005). Optimierung und Standardisierung der Spermaaufbereitung sowie die Testung gewährleisten heute ein Höchstmaß an Sicherheit. Paare, bei denen nur der Mann HIV-positiv ist, werden in Deutschland in mehreren reproduktionsmedizinischen Einrichtungen behandelt. Zur Etablierung der Methode trugen auch die Deutsch-Österreichischen Empfehlungen zur assistierten Reproduktion bei HIV-diskordanten Paaren bei (Weigel 2001). Die meisten Paare suchen wegen ihres Kinderwunsches zunächst das HIV-spezifische Beratungs- und Behandlungssystem auf. Im Folgenden werden Vorschläge für das mögliche Vorgehen aufgezeigt. Die erste Beratung - möglichst mit beiden Partnern - sollte neben der ausführlichen Information zur Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten auch die psychosoziale und materielle Situation sowie die aktuelle Problemlage berücksichtigen, ferner die Unterstützung durch Ursprungsfamilie und Freundeskreis sowie die Lebensplanung und Zukunftsperspektive als Familie. Es empfiehlt sich die Kooperation mit Einrichtungen des AIDS-Beratungssystems, Organisationen in der Migrationsarbeit oder Selbsthilfegruppen - vor allem, wenn in einer reproduktionsmedizinischen Einrichtung keine Möglichkeit einer psychosozialen Beratung besteht. In mehreren europäischen Projekten zur assistierten Reproduktion bei HIV-Infektion sind Psychologen/Psychologinnen fester Bestandteil der multidisziplinären Teams (Ohl 2005). Belastungen, die im Zusammenhang mit Diagnostik und Behandlung auftreten können, sollten ebenso ernst genommen werden wie Ängste und Befürchtungen der Paare. Hierzu zählt zum Beispiel die Angst vor Befunden, die eine reproduktionsmedizinische Behandlung aussichtslos erscheinen lassen. Als sehr belastend empfinden Paare das Anzweifeln ihrer Motive oder der Berechtigung und Angemessenheit ihres Kinderwunsches (Sonnenberg-Schwan 2005). Ist die Frau HIV-infiziert, sollten vor Beginn der reproduktionsmedizinischen Behandlung auch die Prophylaxe der vertikalen Transmission, die antiretrovirale Therapie während der Schwangerschaft und mögliche Umstellungen einer HAART thematisiert werden. Die Angst vor negativen Auswirkungen der antiretroviralen Therapie führt bei einigen Paaren zur Entscheidung gegen eine reproduktionsmedizinische Behandlung (Frodsham 2004).
Kinderwunsch bei HIV-Infektion des Mannes Grundlagen der Aufbereitung des Spermas Das Nativ-Ejakulat besteht hauptsächlich aus drei Fraktionen: Spermatozoen, Seminalplasma und nukleären Begleitzellen. HIV-Progenom und Virus wurden bisher im Seminalplasma und den nukleären Begleitzellen (Vorläuferzellen der Spermatogenese und weiße Blutzellen) nachgewiesen, in Einzelfällen auch in immobilen Spermien. Eine zunehmende Zahl von Studien weist aber darauf hin, dass vitale, motile Spermazellen nicht als Virusträger in Betracht kommen (Weigel 1999, Pena 2003, Gilling-Smith 2003, Anderson 2005). Motile Spermien können durch standardisierte Aufbereitungstechniken isoliert werden: Zunächst werden durch Dichtegradientenzentrifugation die Spermien vom Seminalplasma und der Begleitzellfraktion getrennt. Nach zwei Waschschritten, bei denen das Pellet jeweils in frischem Kulturmedium resuspendiert und erneut zentrifugiert wird, wird es abschließend mit Kulturmedium überschichtet und die Probe für 20 bis 60 Minuten bei 37°C inkubiert. In dieser Zeit reichern sich die motilen Spermien in der oberen Grenzschicht an ("swim-up"). Um eine Kontamination mit viralen Partikeln mit größtmöglicher Sicherheit auszuschließen, wird ein Teil der aufbereiteten Probe mittels ultrasensitiver Verfahren (PCR, NASBA) untersucht (Weigel 2005 Gilling-Smith 2003). Die Nachweisgrenze der sensitivsten Methode liegt derzeit bei 10 Kopien/ml. Bis zum Vorliegen des Testergebnisses ist in der Regel eine Kryokonservierung der aufbereiteten Spermienprobe notwendig. Anderson (2005) kam nach mehreren Studien zur Effektivität verschiedener Aufbereitungsverfahren zu dem Schluss, dass die Kombination von Dichtegradientenzentrifugation und Swim-up die Konzentration von HIV-1 im Sperma um das 10.000fache reduziert. Mit der in einigen Zentren inzwischen angewandten "Double Tube"-Methode kann sogar eine 100.000fache Reduktion erreicht werden. Die Spermaaufbereitung ist somit eine sehr effektive Methode der Risikominderung. Ein theoretisches Restrisiko bleibt allerdings bestehen. Reproduktionsmedizinische Behandlung Entscheidet sich ein Paar nach eingehender Beratung für eine reproduktionsmedizinische Behandlung, erfolgt in interdisziplinärer Kooperation eine umfassende Diagnostik (Weigel 2001, Tabelle 1), und zwar am besten ortsnah. Inzwischen bieten mehr als zwölf reproduktionsmedizinische Zentren in Deutschland reproduktionsmedizinische Unterstützung bei HIV-Diskordanz an (siehe Adressen unten). Anschließend oder parallel dazu nimmt das Paar mit der in Frage kommenden reproduktionsmedizinischen Einrichtung Kontakt auf, wo die weiteren Schritte von der Aufbereitung und Testung des Spermas bis zur Kinderwunschbehandlung durchgeführt werden (Weigel 2005). Bei HIV-diskordanten Paaren werden die aufbereiteten getesteten Spermien in drei verschiedenen Verfahren eingesetzt: Von der intrauterinen Insemination (IUI), bei der die aufbereiteten Spermien wenige Stunden vor dem Eisprung mit einem dünnen Katheter in Gebärmutter und Eileiter eingebracht werden, über die in-vitro-Fertilisation (IVF) bis zum aufwendigsten Verfahren, der intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI). IVF und ICSI sind Verfahren der extrakorporalen Befruchtung, die Eizelle wird also außerhalb des Mutterleibes befruchtet. Um Kosten und Zeitaufwand zu minimieren, sollten alle notwendigen Untersuchungen und Behandlungen (Zyklusmonitoring, Hormonsubstitution) in Kooperation vor Ort durchgeführt werden.
Die Wahl der Methode richtet sich nach den gynäkologischen und andrologischen Befunden sowie den Wünschen des Paares. Voraussetzung für die Behandlung ist die Eheschließung. Mehrere Studien belegen, dass die Spermaqualität HIV-positiver Männer im Vergleich zu HIV-negativen Männern häufig eingeschränkt ist (Dulioust 2002, Nicopoullos 2004). Die Kryokonservierung des Spermas kann zu einer weiteren Reduzierung der Spermaqualität führen, so dass in vielen Fällen ICSI der Erfolg versprechendste Ansatz ist. Über folgende wichtige Aspekte sollten die Paare aufgeklärt werden: Auch mit den aufwendigsten Verfahren ist eine Virusübertragung auf die gesunde Partnerin nicht mit absoluter Sicherheit auszuschließen. Das Risiko ist allerdings hypothetisch und nicht mehr bezifferbar. Aufwand und Belastung für das Paar, aber auch die Kosten unterscheiden sich je nach Verfahren deutlich: Eine einzelne Behandlung kann zwischen 400 und 5.000 Euro kosten. Aufgrund einer Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sind die Kassen nicht zur Übernahme der Kosten für eine reproduktionsmedizinische Behandlung verpflichtet, wenn einer der beiden Partner HIV-positiv ist. Seit dem 01.01.2004 werden bei Paaren mit Fertilitätsstörungen nur noch 50 % der Kosten einer künstlichen Befruchtung für maximal drei Behandlungsversuche erstattet. Paare, bei denen eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde, bleiben auch von dieser Regelung ausgeschlossen. Kostenerstattungen bei HIV-Infektion sind selten, in Einzelfällen aber im Rahmen von Kulanzregelungen möglich. Eine Unterstützung des Paares seitens des reproduktionsmedizinischen Zentrums bei den Verhandlungen mit der Krankenkasse ist ratsam. Allerdings können auch die aufwendigsten Techniken einen Behandlungserfolg selbst nach mehreren Behandlungen nicht garantieren. Eher selten entscheiden sich Paare für eine heterologe Insemination (Befruchtung mit dem Samen eines Spenders), wenn beim HIV-positiven Partner gravierende Fertilitätsstörungen eine assistierte Reproduktion mit aufbereitetem Sperma unmöglich machen. Paare, bei denen ein Partner HIV-infiziert ist, haben in Deutschland - wie auch andere Menschen mit schweren chronischen Erkrankungen - so gut wie keine Chance auf eine Adoption. Kinderwunsch bei HIV-Infektion der Frau Liegen bei einer HIV-positiven Frau keine Fertilitätshindernisse vor, kann das Paar eine Selbstinsemination versuchen. Empfohlen werden auch hier zuvor Fertilitätsabklärung und infektiologische Diagnostik. Maßnahmen, die lediglich einen physiologischen Zustand wieder herbeiführen (z. B. ovarielle Stimulation - unter Vermeidung einer Mehrlingsschwangerschaft - oder auch Refertilisierung nach einer früheren Sterilisation) werden als vertretbar angesehen. Der erste Schritt ist die Bestimmung des Ovulationszeitpunkts (z. B. mittels kontrazeptiver Computersysteme oder Zyklotest-Stäbchen). Bei regelmäßigem Zyklus empfiehlt sich die Führung einer Basaltemperaturkurve (ab etwa drei Monate vor Beginn der Selbstinsemination). Im Einzelfall kann es notwendig sein, die Ovulation medikamentös zu unterstützen. Eine Selbstinsemination sollte nicht öfter als zweimal pro Zyklus versucht werden, da bei häufigeren Versuchen der Gehalt des Ejakulats an reifen motilen Spermien geringer wird. Außerdem kann das Paar durch Planungsaufwand und Termindruck einer verstärkten psychischen Belastung ausgesetzt sein. Zur Insemination selbst wird das Ejakulat entweder mit einem invertiert eingeführten spermizidfreien Kondom - nach geschütztem Geschlechtsverkehr - oder z. B. mittels Portiokappe, Vaginalapplikator oder Spritze in die Vagina eingebracht. Fertilitätsstörungen Fertilitätsstörungen treten bei HIV-positiven Frauen häufiger auf als bei Frauen in der Allgemeinbevölkerung, z.B. infolge von Infektionen des oberen Genitaltraktes (Sobel 2000) oder nach Eingriffen wegen cervikaler intraepithelialer Neoplasien (Gilles 2005). In diesen Fällen kommen - je nach Art der Einschränkung - ebenfalls Methoden der assistierten Reproduktion in Betracht. Mehrere Studien weisen auf eine erhöhte Rate von Fertilitätsstörungen (Ohl 2005) und eine geringere Erfolgsrate im Vergleich zum HIV-negativen Kontrollkollektiv hin (Coll 2006) hin. Als Ursache kommt eine Depletion der mitochondrialen DNA in den Eizellen in Frage (Garrabou 2006). Gesicherte Daten zu Zusammenhängen zwischen HAART und Fertilitätsstörungen bei Frauen gibt es bisher nicht (van Leeuwen 2006). In Deutschland besteht trotz der Überwindung haftungsrechtlicher Bedenken nur eine geringe Bereitschaft zur reproduktionsmedizinischen Unterstützung HIV-positiver Frauen. Hinzu kommt, dass das deutsche Embryonenschutzgesetz und die Bestrebung, Mehrlingsschwangerschaften bei HIV-positiven Frauen zu vermeiden, die Anzahl und den Reifezustand der Embryonen, die transferiert werden können, begrenzen und damit die Erfolgsrate bei IVF und ICSI deutlich einschränken. Da die Paare ohnehin in der Regel ihre Behandlungen selbst bezahlen müssen, wählt eine Reihe von Frauen den Weg in erfahrene kooperierende Zentren, z.B. in Straßburg oder Brüssel. In jedem Fall empfiehlt sich eine vorherige Kontaktaufnahme, da die Zugangsvoraussetzungen sehr unterschiedlich sind. Auch im Rahmen des "Integrierten Versorgungsmodells für HIV-infizierte Frauen mit Kinderwunsch und Schwangerschaft" am Praxiszentrum Kaiserdamm in Berlin (Gölz 2003) wird die reproduktionsmedizinische Behandlung angeboten. Informationen sind über die Internetseiten der DAGNÄ abrufbar. Kinderwunsch bei HIV-Infektion beider Partner Auch HIV-konkordante Paare suchen wegen ihres Kinderwunsches inzwischen häufiger Beratung und Unterstützung. Fertilen Paaren wird meist der ungeschützte Geschlechtsverkehr - nur zum Ovulationszeitpunkt - nahegelegt. Wenn wegen Fertilitätsstörungen eine Schwangerschaft ohne ärztliche Unterstützung nicht möglich ist, besteht in Einzelfällen ebenfalls am Praxiszentrum Kaiserdamm in Berlin eine Möglichkeit zur Behandlung. Die Paare können sich auch an Projekte im europäischen Ausland, z. B. in Belgien, Frankreich und Spanien wenden. Psychosoziale Aspekte Erfahrungen aus der langjährigen Betreuung HIV-diskordanter Paare mit Kinderwunsch zeigen, dass eine vorausgehende und begleitende psychosoziale Beratung wichtig ist: Fast ein Drittel der Paare entscheidet sich nach eingehender Beratung gegen die Verwirklichung des Kinderwunsches. Häufig steht hinter diesem Wunsch die Suche nach alternativen Lebensperspektiven. Bleiben Enttäuschung und Frustration über Misserfolge unbearbeitet, sehen Paare manchmal als einzige Möglichkeit das riskante Ausweichen auf ungeschützten Geschlechtsverkehr. Eine psychiatrische Komorbidität (z. B. Substanzabhängigkeit, Psychosen) bei einem der Partner kann zumindest einen Aufschub der reproduktionsmedizinischen Behandlung begründen. Sehr häufig übersehen wird die zentrale Bedeutung der Elternschaft für MigrantInnen. Sprach- und Verständnisprobleme auf beiden Seiten, die Nichtwahrnehmung kultureller Hintergründe und fehlende Akzeptanz von "fremden" Lebensstilen und -perspektiven können zu Gefühlen von Diskriminierung, Isolation, Hilflosigkeit und Verzweiflung führen. Zusammenfassung und Ausblick Die Erfahrungen der letzten Jahre belegen die Sicherheit der assistierten Reproduktion mit aufbereitetem Sperma HIV-positiver Männer. Eine wachsende Zahl von reproduktionsmedizinischen Zentren bietet die Behandlung inzwischen an. HIV-positive Frauen haben allerdings in Deutschland nach wie vor sehr viel seltener Zugang zu Fertilitätsdiagnostik, Beratung und Behandlung. Die Gleichbehandlung von Menschen mit HIV, unabhängig vom Geschlecht, mit von anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen betroffenen Paaren wird auch international immer häufiger eingefordert. Problematisch ist der Ausschluss von Menschen mit HIV/AIDS aus der Kostenerstattungspflicht der Krankenkassen für eine reproduktionsmedizinische Behandlung. Nur die wenigsten Paare mit Kinderwunsch sind in der Lage, die meist erheblichen Kosten für einen oder mehrere Behandlungszyklen zu tragen. Viele Paare können allein aus diesem Grund ihren Kinderwunsch nicht verwirklichen. Der Weg ins Ausland ist nicht ohne Risiko: Die von einigen Zentren berichtete hohe Erfolgsrate wird mit einer erhöhten Anzahl an Mehrlingsschwangerschaften, den damit verbundenen geburtshilflichen Risken und größeren gesundheitlichen Belastungen der Patientin erkauft. Ist die Frau HIV-positiv, steigt auch das Risiko einer vertikalen Transmission. Für einige Zentren gehört es daher zum Standard, Mehrlingsschwangerschaften weitgehend auszuschließen (Ohl 2005). Ein neuer Behandlungsansatz ist die so genannte Prä-Expositionsprophylaxe bei negativen Partnerinnen HIV-positiver Männer. Eine erste Studie wurde in 2005 in der Schweiz initiiert (Vernazza 2005). Nur während der fruchtbaren Tage führen die Paare ungeschützten Geschlechtsverkehr durch. Zwei Stunden vor dem Verkehr nimmt die Frau eine Tablette Tenofovir ein. Zusätzlich appliziert sie in den ersten fünf Tagen ihres Zyklus ein Östradiol-Gel vaginal. Grundlage hierfür ist die Annahme, dass dadurch die Vaginalschleimhaut unempfindlicher für Verletzungen wird. Die Viruslast der Partner sollte durch eine geeignete Therapie möglichst unter 1.000 Kopien gesenkt werden. Die Akzeptanz des Verfahrens bei den Paaren ist hoch, die Schwangerschaftsrate nach ersten Ergebnissen doppelt so hoch wie bei der Insemination mit aufbereitetem Sperma (Vernazza 2006). Die Forschungsergebnisse sind allerdings noch als vorläufig zu bezeichnen. Dringender Bedarf besteht nahezu europaweit für Angebote der psychosozialen Beratung und Unterstützung. Die reproduktionsmedizinische Behandlung bei HIV-positivem Partner ist in Deutschland in mehreren Zentren möglich (u.a. Berlin, Bielefeld, Düsseldorf, Freiburg, Gießen, Mannheim, München, Rottenburg). Weitere Informationen, auch zur Behandlung HIV-positiver Frauen, bei: Ulrike Sonnenberg-Schwan, Tel.: 089/43766972 sowie Prof. Dr. med. Michael Weigel Informationen zur assistierten Reproduktion bei Frauen mit HIV/AIDS auch bei:
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